冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁、吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 3～6小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭 心肌梗死的再灌注治疗 原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 静脉滴注，冠脉内溶栓 2.介入治疗 (PCI） 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术 溶栓治疗 对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 溶栓治疗时间窗口 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高 冠心病中医辨证施治（掌握） 二、辨证论治 1、心血瘀阻 症状：心胸阵痛，痛有定处，如刺如绞，入夜尤甚，伴胸闷心悸，可因暴怒、劳累加重，面色晦暗。舌质紫暗，或有瘀斑，或伴舌下络脉青紫，脉弦涩或结代。 3、治法：活血化瘀，通脉止痛。 4、方药：血府逐瘀汤加减。 川芎10、桃仁10、红花6、赤芍15 柴胡10、桔梗10、枳壳12、牛膝18 当归10、生地15 丹参20 没药10 降香10、郁金15 若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药。 久病可加全蝎、地龙、水蛭、蜈蚣 气虚者加人参、黄芪 猝然心痛发作可先含化复方丹参滴丸、速效救心丸 中成药： 蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通(三七制剂)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。 辅助检查 2、冠脉CTA 多层螺旋CT冠状动脉造影，三维成像显示其主要分支，并可用于显示管壁上的斑块及其稳定程度，官腔有无狭窄及钙化等改变。优点：无创性。缺点：有假阳性可能 3、冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准” 心绞痛的鉴别诊断（熟悉） 1、急性心肌梗死： 程度更严重（ECG明显改变、心肌酶明显升高） 2、心脏神经官能症 3、肋间神经痛 4、急性肺动脉栓塞 5、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃穿孔 心绞痛的治疗（熟悉） 一般治疗 1、立即停止体力活动，卧床休息、吸氧、急查心电图或心电监护。 心绞痛的药物治疗 1.硝酸酯类药物： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛） 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前负荷→心肌氧耗↓ 2.抑制血小板聚集： 阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立维） 3.抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素钠 改善微循环，预防血栓形成 4.β-B：美托洛尔（倍他乐克）HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选。 5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 卡托普利，稳定斑块 6.他汀类降脂药： 普伐他汀（立普妥） 辛伐他汀片（舒降之）??氟伐他汀（来适可） 降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块 左冠状动脉前降支近端95％狭窄 球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 急性心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 概念（熟悉）： 是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰ 患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死； 另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死 病 因 促使斑块破裂及血栓形成的诱因（掌握） 1.过劳 2.情绪激动 3.暴饮暴食 4.寒冷 5.用力大便 6.吸烟、大量饮酒 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长超过30分钟、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿 临床表现（掌握） 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背