慢性阻塞性肺疾病.pdf

慢性阻塞性肺疾病 . 住院病历 姓 名：王子科 籍 贯： 性 别：女性 民 族：汉族 年 龄：60 岁 入院日期：2015 年 12 月 22 日 婚 姻：已婚 记录日期：2015 年 12 月 22 日 职 业：农民 病史述者：患者本人 住 址：西营镇花亭村 7 组 可靠程度：可靠 主诉:咳嗽咳痰 10 年余，加重伴气喘 1 月。 现病史：患者于入院前 10 年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样， 前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春 季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住 院治疗，于入院前 1 月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻 塞性肺疾病收住入院。 既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史 5 年，无手术史、外伤史及血制品 输注史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史， 无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无 冶游史，无性病史。 婚育史：适龄结婚，育有 1 子 1 女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压 家族史。 体 格 检 查 体温 37.6 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 25 次/分 血压 130/90mmHg 发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病 房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。 全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸 出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无 白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在，耳廓外 形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居 中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈无出血 无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称，无包块， 颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未 闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩度对称，语颤 . 慢性阻塞性肺疾病 . 对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘鸣音。 语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏 动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音，心率 75 次/分， 律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足 背动脉搏动对称正常，脉搏 75 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血 管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲，无疤痕， 无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。 脾未及。胆囊未及，Morphy’s 征阴性。肾未及。全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动 性浊音阴性。肠鸣音正常，5 次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器： （未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形 正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌力正常，双侧