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四川省特种作业人员体检表
体检号: 体检时间: 年 月 日
出生年
姓名 性别
月 日
!
籍贯 省 市(县) 文化程度 ! 照
申请工种 参加工作时间 片
工作单位
(盖章)
身份证号
既往病史
身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 |
医师意见
外 《
四肢 脊 椎
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关节 泌尿生殖 ;
科
其它 签字:
血压 KPa(mmHg) 心 率 次/分 医师意见
内 神经及精神 呼吸系统
心脏及血管 腹部器官 、
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科
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其 它 签字
左: 矫正 左: 医师意见
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右: 视力 右:
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眼 彩色图案及编码 ~
色觉 其它
五 单色识别:红 绿 紫 三黄
眼病 签字
官 】 医师意见
耳 听力 左: 米 耳疾
右: 米
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鼻 耳及
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