2022十八项医疗核心制度之病历管理制度培训(精华版).ppt

* * * * * * * * 十八项医疗核心制度之 病历管理制度 XXX 2022年X月X日 国家卫健委解读要点 （一）定义 ?指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 ? （二）基本要求 ?1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 ?　 国家卫健委解读要点 2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。 ?4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。? 5.鼓励推行病历无纸化。? 医院.病历管理制度 目的：为加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本制度。 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 二、严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 三、住院病历实行编号，为患者建立唯一的标识号码，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。住院病历、病案按规定顺序进行排序及装订保存。 医院.病历管理制度 四、门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历由医院负责保管，可以采用复合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。 五、医务人员按照《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》，《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制标准（2016版）》等要求书写病历和完成病案首页，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 医院.病历管理制度 六、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管，住院病历在患者出院后由病案室负责统一保存与管理。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 七、病历书写纳入院科两级医师三基训练及岗前培训的主要内容之一。 医院.病历管理制度 八、医院建立三级质控体系对病历质量进行检查、评估与反馈。临床科室应加强病历环节质控，按要求完成病历的书写、打印、签字等，出院病历应由三级医师、病历质控医师、科主任检查合格后在规定时限内归档。医教部、护理部每月对各科运行病历进行督导检查。病案室每月组织专家对终末病历进行督导检查，并负责住院病案首页信息的质控工作，质控办每季度组织院级质控员对运行病历和归档病历进行检查。检查结果进行通报、反馈并纳入临床科室质量考核。医院病案管理委员会每半年召开一次会议，分析讨论并持续改进病历书写质量。 * * * * * * * *