住院医师规范化培训接诊病人(外科)PPT参考幻灯片.ppt

* * * 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 * 一、病史采集—原则 问诊开始，先做自我介绍，讲明自己职责，把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中 开放式提问为主，如您怎么不舒服来看病啊？尽量避免诱导性问诊，如您吃这种药物后感觉好多了，是吗？ 重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊，如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊？ * 一、病史采集—原则 避免应用医学术语：纳差、心悸、呃逆等 采集病史有系统性和目的性，不能重复提问 问诊结束时应感谢病人的配合，向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大，并介绍下一步处理措施。 * 一、病史采集—内容 一般项目 现病史 既往史 个人史 家族史 * 病史采集—一般项目 姓名 性别 年龄 职业 * 病史采集—现病史 起病情况： 1、确定主诉：就诊的主要原因+时间 2、病因与诱因 3、主要症状特点：部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状 * 病史采集—现病史 疾病的发展与演变(包括诊治经过) 目前情况 病后的一般状况（精神、饮食、睡眠、二便 情况等） * 病史采集—既往史 既往健康状况 如果有既往疾病史，需详细询问患病时间、 诊治及控制情况，尤其注意与此次入院可能 相关的疾病，如胆囊病变、间断腹痛病史等。 手术、外伤、输血史 * 病史采集—个人史 职业史 烟酒史 月经、婚育史 * 病史采集—家族史 特别是与本病相关的疾病 肿瘤家族史、肠息肉家族史等 * 病史采集 体格检查 病历书写 主要内容 * 体格检查 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况（面容、意识、营养、发育、体位） 皮肤粘膜（有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣） 头颈部（头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺） * 体格检查 淋巴结（耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝） 肺部：叩诊（普遍叩诊+肺下界）、听诊（呼吸音、罗音、语音共振） 心脏：叩诊（心脏相对浊音界）、听诊（2 lv4音） * 8、体格检查—腹部查体 基本要求 1）检查腹部前请患者排尿，排空膀胱 2）屈膝，放松腹部 3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至耻骨联合） 4）站于患者右侧，俯身观察及切线位观察 5）顺序：视诊、听诊、触诊、叩诊 * LOGO Company Logo