护理文书的书写PPT参考幻灯片.ppt

㈢ 护理文书的内容： ① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表 * ② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划 * ㈣ 各种表格的书写要求 1.体温单 ①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。 * ②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院； * ⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）； ⑺外出； ⑻体温拒测应写“拒测”。手术日写“手术”字样，次日为第一日，在术后天数栏内填1，依次记录一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。 * ③ 体温测试： ⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）； ⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日； * ⑶发热者增加测量次数，37.1- 38.9℃，4次/日，连测三天体温正常，该为1次/日； ⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6次/日，连测三天体温正常，改为4次/日，继续连测三天体温正常，改为1次/日。 ⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日； * ⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度点用手画红色“○”，以红色虚线与降温前体温连接）； ⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写“不升”。 * ④入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小孩不测血压（有医嘱者除外）。 * ⑤大便次数：护士应每天询问患者24小时内大便次数，填写在大便格内。无大便用“0”表示；人工肛门、大便失禁用“※”表示；灌肠用“E”表示；如2/3E表示灌肠三次排便二次。 * ⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的总量（液体单位为ml）。 ⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱），单位为kg，记录在当日栏内。因故不能测量者，须注明原因，如“卧床”。 ⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、腹围等（长度单位为cm）。 * 2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、临时医嘱内容、执行时间、医师签名等。 * ②所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由医师输入。医嘱内容应当正确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、时间，具体至分钟。 * ③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时（白色）、长期医嘱（灰色）。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置，后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，打印出每个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。 * ④各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果“+”或 “-”，试验结果应报告医师。 ⑤每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名， N班查对当日全部医嘱，护士长对所有医嘱每周总查对一次。 * ⑥临时医嘱取消时，由医师用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达取消该医嘱的医师签名，护士无需签名。 ⑦一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达