护理文书书写规范及要求(最新版)PPT参考幻灯片.ppt

护理记录单 * 护理记录单 * 护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 * * 眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期 * 护理记录单 项目栏： （一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意识模糊、谵妄状态等等。 * 直接录 * 护理记录单 （七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 * （八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，必要时，写明颜色、性状。 * 书写的具体要求 * 眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 * 体温单填写 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 * 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 * * 日期 住院第一日填写格式为---年---月---日 （例如：2007-05-01) 其余6天，只填写日期填写 -----日 遇到新的月份和新加页填写 月-----日（03-26） 遇到新的年度，写年----月-----日 * 手术天数 手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。 * 四、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。 体温单填写说明 * （1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 体温 * （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 体温 * （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。 （5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。 * 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。 高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。 一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 体温测量的频次 * 患者外出或请假后的表示方法： 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。 * （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 脉搏 *