中医病历书写规范PPT参考幻灯片.ppt

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情诊疗情况总结。阶段小结的内容包括①入院日期②小结日期③患者姓名④性别⑤年龄⑥主诉⑦入院情况⑧入院诊断⑨诊疗经过⑩目前情况⑾目前诊断⑿诊疗计划⒀医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 ● ①患者住院够一个月时间就应该写阶段小结，赶上写交接班记录或转科记录的时候，可以代替阶段小结。应该在2天之内。 ● ②写阶段小结项目不能少，按要求写。 * （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 * （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等冠脉造影或溶栓、脑血管置放支架等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括①操作名称②操作时间③操作步骤④结果及患者一般情况⑤记录过程是否顺利⑥有无不良反应⑦术后注意事项及是否向患者说明⑧操作医师签名。 * （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 * （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括①简要病情②术前诊断③手术指征④拟施手术名称和方式⑤拟施麻醉方式⑥注意事项，⑦并记录手术者术前查看患者相关情况等。 ● ①所有的手术要做术前小结，小手术不做术前讨论。 ● ②中等以上的手术既做术前小结，还要做手术前讨论。 * （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对措施所作的讨论。讨论内容包括①术前准备情况②手术指征③手术方案④可能出现的意外及防范措施⑤参加讨论者的姓名及专业技术职务⑥具体讨论意见及⑦主持人小结意见⑧讨论日期⑨记录者的签名等。 ● ①中等以上手术必做手术前讨论； ● ②新开展的手术必做术前讨论； ● ③致残性手术必做手术前讨论； ● ④手术前诊断、手术方案、手术适应症、禁忌症、并发症、麻醉选择应该明确，手术中、后可能出现的并发症须有所准备和预防； ● ⑥科主任和手术者应在手术前讨论单上签字； * （十三）麻醉术前访视记录是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括①姓名②性别③年龄④科别⑤病案号⑥患者一般情况⑦简要病史⑧与麻醉相关的辅助检查结果⑨拟行手术方式⑩拟行麻醉方式⑾麻醉适应证及麻醉中需注意的问题⑿术前麻醉医嘱⒀麻醉医师签字并填写日期。 ● ①核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、诊断； ● ②了解病情，对不利手术和麻醉的并发症、伴随症应事前解决，例如： 低蛋白血症、贫血、水电解质紊乱、心脑血管疾病问题； ● ③对特殊病人、残疾病人、部位特殊、假牙、假肢、义眼、体内放置物、麻醉药过敏等问题必须事前了解和处理； ● ④最后根据病人总体情况和手术部位选择麻醉方法。 * （十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括①患者一般情况②术前特殊情况③麻醉前用药④术前诊断⑤术中诊断⑥手术方式及日期⑦麻醉方式⑧麻醉诱导及各项操作开始及结束时间⑨麻醉期间用药名称⑩方式及剂量⑾麻醉期间特殊或突发情况及处理⑿手术起止时间⒀麻醉医师签名等。 * （十五）手术记录是指手