压疮风险评估PPT参考幻灯片.ppt

压疮护理 南方医科大学第三附属医院 汇报内容 一、压疮评估 二、压疮预防 三、压疮处理 四、压疮护理的误区 压疮评估 压疮评估 压疮评估 怀疑深层组织损伤期 潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。 Ⅰ 期 压 疮 皮肤受压 血运障碍 缺氧 皮肤表皮潮红 产生红斑 出现指压不会变白的红印 ↙ 表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变 Ⅱ 期 压 疮 完整的水疱 分离的表皮层 水疱破裂 表皮分离后破裂 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑 Ⅲ 期 压 疮 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织 但尚未穿透筋膜及肌肉层 表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感 Ⅳ 期 压 疮 暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼 表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液 压 疮 分 期 不可分期： 失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。 特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。 外源性因素 内源性因素 二、压疮危险因素 压疮---外源性因素 1、压力； 2、剪切力； 3、摩擦力； 4、潮湿。 1、营养 2、组织灌注状态 3、年龄 4、体重 5、体温 6、精神心理因素 压疮---内源性因素 三、压疮常见部位 坐位 压 疮 常 见 部 位 仰卧位 压 疮 常 见 部 位 俯卧位 压 疮 常 见 部 位 侧卧位 老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。 肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力 身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护 神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压 水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力 疼痛病人 强迫体位而活动减少 石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整 大小便失禁病人 理化因素的刺激 发热病人 排汗增多，刺激皮肤 使用镇静剂的病人 活动减少 四、压疮高危人群 Braden评估表 评分内容 评分标准 1分　 2分　 3分　 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 （摩擦和 剪切力） 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分: 判定标准 15~18分： 轻度危险 13~14分： 中度危险 10~12分以下： 高度危险 9分以下： 极度危险 压疮护理 压疮评估时机 首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤有无压疮，入院时高危患者评估率达100%。 再次评估:高危患者以后24~48h评估1次，病情变化时随时评估，危重患者每班检查皮肤。 压疮评估 小结——压疮评估流程 第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者 第二步：选择Braden计分表评估 第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估 第四步：统计总分，判断压疮危险因素 第五步：根据不同危险程度处理 压疮预防 预防压疮的关键措施流程