微创心脏外科手术的体外循环管理PPT参考幻灯片.ppt

右胸前外侧小切口； 采用股动脉插管灌注； TEE引导下的二极股静脉插管，如有必要可加用上腔静脉插（右心房不切开）； TEE引导下同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管（右心房切开）； 升主动脉顺行灌注4:1冷含血停搏液进行心肌保护； 浅低温，中高流量灌注； 全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)； 体外循环结束后，股动脉插管处重建，颈内静脉压迫止血。 体外循环过程 * 临床结果 全组手术时间2.1～3.9h,平均（3.0±1.2）h； 体外循环时间76～158min, 平均（98±22）min； 升主动脉阻断时间38～118min,平均（52±13）min； 术后呼吸机辅助时间5.8～34.5h,平均(11.2±3.6)h； 监护室停留时间14～67h，平均（28.2±7.6）h； 术后胸液引流量20～1200ml,平均(370±80)ml； 术后患者住院6～18天，平均(9.2±2.1)天。 * 讨论一 ——正确的手术入路选择 * A 胸骨正中切口 B 右胸骨旁纵切口 C 右第4肋间前外侧切口（二尖瓣） D 胸骨上段部分切口 E 胸骨下段部分切口 F 右第3肋间胸骨旁切口（主动脉瓣） 微创瓣膜手术切口 * * 主动脉瓣手术——（胸骨上端至第3或4肋间） 暴露佳 基本不改变术者操作习惯 便于向下延长切口 可同期完成升主动脉置换/成形术 * * 主动脉瓣手术——（右胸前外侧切口，第2或3肋间） 更美观 不影响胸骨稳定性 出血更少 但对主动脉位置靠左的患者完成有困难 * 讨论二 ——动脉插管的位置和管道选择 切口 动脉插管 静脉插管 主瓣置换 右胸骨旁2或3肋间 升主动脉 股动脉 腋动脉 右房 股静脉 二尖瓣手术 右胸骨旁第4肋间 股动脉 升主动脉 腋动脉 股静脉 颈内静脉 上腔静脉 三尖瓣 房间隔 心房粘液瘤 右锁骨中线第4肋间 股动脉 升主动脉 腋动脉 股静脉 颈内静脉 上腔静脉 * 动脉插管要求 * 动脉管道管理体会 外科手术和病人疾病特点决定动脉插管部位，血管的大小和目标流量决定插管大小； 股动脉弹性良好，能容纳等粗的动脉插管； 插管后谨防上肢或下肢缺血导致血栓、血乳酸升高或横纹肌溶解等严重并发症； 股动脉+腋动脉插管是弥补单管插管的重要手段； 固定动脉管道时，线结太紧可导致管道内径变小； 查找转机过程中泵压突然升高的原因。 * 体重或体表面积 动脉氧分压 静脉氧饱和度 血红蛋白含量 血气乳酸值(注意局部灌注不足) 温度 讨论三 ——合适动脉流量的依据 *  静脉插管要求 * 讨论四 ——保障静脉充分引流的措施 * 静脉管道管理体会 外科手术和病人疾病特点决定静脉插管部位，血管的直径决定插管大小； 近心端静脉插管； 辅助静脉引流技术； 一些学者推荐使用双极股静脉插管； 颈内静脉插管增加引流量； 临时决定的上腔静脉插管可弥补颈内插管的不足； 鱼精蛋白中和前拔股静脉，中和后尽早拔股动脉； 关注微创插管带来的经济问题。 * 负压辅助静脉引流 使用较低的真空负压（-10~-60 mmHg），注意血液保护； VAVD不能解决插管位置偏差、管道型号不匹配、血容量不足引起的引流不畅； 静脉抖动提示引流不畅； 避免过度负压和正压； 主泵使用离心泵，应先开泵，再开VAVD，在膜肺和储血罐之间放置单向阀； 静脉引流负压=引流落差＋真空负压； 静脉管道瞬间阻断回血可解决管道贴壁问题。 * TEE指导灌注针的位置、深度，判断阻断是否完全； 灌注针细长，要求灌注压力 200-300 mmHg 、流量 250-350 ml/min，注意灌注液温度、心脏局部降温； 间隔20-30分钟灌注，预计时间长可采用HTK液30ml/kg灌注。 讨论五 ——最重要的心肌保护 *