加速康复在外科中的应用PPT参考幻灯片.ppt

* * * 2017年12月 洪亚辰 严于术前 精于术中 善于术后 ——加速康复在外科中的应用 定义及意义 亦称快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。 概论 它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。 加速康复≠快速出院 加速康复的背景及目标 减少手术应激反应及并发症 1 减少生理及心理创伤与应激 2 促进病人快速康复 3 降低病死率及缩短住院时间 4 终极目标：无应激 无疼痛 无风险 手术护士 手术医生 病房护士 康复师 麻醉师 营养师 加速康复的多团队协作 加速康复的发展 丹麦外科医生Kehlet早在2001年率先提出了ERAS概念。 1997年 欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。 2005年 南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS。 2006年 在法国戛纳举行首届ERAS全球大会。 2012年 发展历程 术中 传统手术 1、术前晚常规灌肠+术晨灌肠； 2、禁食水8-10小时； 3、很少或不进行术前康复教育； 4、可能涉及肠道相关的手术必须放置胃管。 术后 1、放置引流管； 2、大量液体补充； 3、低温或常温液体输入； 4、偶尔或不进行保温处理。 1、卧床休息； 2、禁食水至肠道功能恢复； 3、短期或者不进行镇痛处理； 4、长期抗生素的使用。 术前 他们都有哪些弊端呢？ 严于术前——禁食水 细胞液丢失 糖耐量受损 胰岛素抵抗 引起低血糖 过早的禁食水 血液粘稠 血栓风险增加 增加术后补液量 耗尽体内碳水化合物的储备 口渴、饥饿、脱水、口腔干燥 改变机体内分泌代谢反应 内源性胰岛素抵抗 降低机体抗应激能力 增加术后恶心、呕吐、发生率 电解质紊乱、肌肉力量下降 增加肠道细菌移位、感染风险上升 降低术前舒适度 诱发术后高血糖 增加术后并发症 过长时间的禁食水 胰岛素抵抗 是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。 食物代谢时间曲线 单位：g 加速康复理念 无胃肠动力障碍者： 推荐术前2h遵医嘱饮清液(12.5%碳水化合物不超过400ml)4h母乳、6h牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品术前8h起禁食。 研究表明：①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解[1]。②可减轻术后胰岛素敏感性；③减轻术后带来的应激反应。 [1] 杨芃 ,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817 术前肠道准备已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。 机械肠道准备 病人不适 肠道菌群移位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失体液过多 增加术后补液量 加速康复理念：不常规进行术前严格的机械肠道准备 严于术前——灌肠 弹力袜 严于术前——预防静脉血栓 深静脉血栓（DVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢（约90%)。 病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。 临床上泌尿外科DVT发生概率约为：15%-40% 机械预防 术前预防 1、普通肝素 2、低分子肝素 药物预防 弹力袜的正确穿戴 严于术前——功能锻炼 1、肺功能的评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症； 2、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等； 肺康复训练：①戒烟至少一周；②药物治疗：道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等；③吹气球 严于术前——健康宣教 1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者的配合及理解； 2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的使用及影响； 3、术后早期床上大便的训练； 4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、弹力袜、气球等； 5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预； 精于术中——优化手术方式 采取尽量小的切口 尽可能采取腹部横切口 减少或避免切口引流管的放置 腹腔镜等微创手术的开展 闭合的引流可以有效引流死腔中的积液，但是增加手术感染几率。 减少手术刺激及出血 出血量的增大会加重心排出量。 精于术中——优化麻醉 全麻时尽可能采用起效快、作用时间短的麻