2018病历书写基本规范PPT参考幻灯片.ppt

首次病程记录 点评与分析： 时间不完整——往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。 诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容。 * 病程记录 是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据 * 病程记录 时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。 * 病程记录 要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 * 病程记录 内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断，对诊断与治疗的价值。 * 病程记录 内容： 新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的更改；抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情况。 向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，并要求患者或家属签名。 * 病程记录 有创诊疗操作记录： 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操作医师签名。 * 病程记录 输血记录： 输血前五项检查（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能） 病程中应记录患者输血时情况，有无输血反应等。 * 病程记录 会诊记录： 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 * 病程记录 内容： 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录（包括临终记录） * 抢救记录 要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。 * 抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 * 抢救记录 一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 *