养老机构入住老年人调查问卷9.docxVIP

TOC \o 1-5 \h \z 附表 1 养老机构入住老年人调查问卷 9 受访对象：?男口女 一、基本信息 . 您的年龄 : ? 60岁以下 060-69岁 口 70-79岁人80岁以上 .您入住时的年龄 : ? 60岁以下 060-69岁 F70-79岁［人80岁以上 .您的原职业：?政府部门公务员?事业单位人员 ?企业单位人员 口个体经营户 口其他 .您的文化程度：?小学及小学以下?初中 口本科及本科以上 .您的日常生活能力：?完全自理 ?部分自理 ?完全不能自理 .您的月收入：人2000元以下 人2000-3000元 口 3000-5000元 ? 5000元以上 TOC \o 1-5 \h \z .您的入住原因 （可多选 ）： ?减轻子女负担 ?怕寂寞?机构里养老条件好 口有经济能力支撑 ?其他 二、您对所居住的养老机构的感受及建议 .入住养老机构后 ,您的生活在哪些方面得到了改善 ： 口日常生活照顾（生活起居、饮食服务等）?医疗护理?娱乐活动 口其他 .您对您所居住的养老机构现状满意吗 ? 口满意 ?一般 口不满意 若不满意 ,则原因是 ： ?服务差?费用太高?周边居住环境差?内部设施条件差 ?其他 . 您希望养老机构为您提供哪些服务 ?您对于养老机构目前提供 养老服务及设施 是否满意 ?（若不满意 ,请提出您的建议 ）（可多选 ） 您对机构现存的服 . 机构 0 前提供的服 务及设施是否满意若不满意 ,请提出您的建议 （将序 5- 务设施 （将序号写在相应 写在相应位置 ） 位置 ） 口 1 厅 ~ ?增加 设 口日常生 1=12.浴室 口改善 设施 M/ 活需求A3.洗衣房 口提高 服务 口 4.其他 口不胸 思 水平 口医疗服nl.医疗保健室 ?满意 ?增加 设施 务需求 口 2.健身房 口一般 口改善 设施 9 考虑到篇幅问题 , 所附调查问卷冉略了卷宵语和结尾语。 106 西北大学硕，学位论文 ? 3.康复室 口不满意 口提高 服务 04.其他 nl.阅览室 -口增加 设施 2.棋牌室 口俩意 士干 M- ,M 口改善 设施 口 3.书颜室 口一般 乐需求 口 4.室外活动场所 口不满意 口 服务 口 6?其他 水平 ?增加 设施 口教育需 ?彳.老年教室 ：： 口改善 设施 求 ?彳.其他 口丫 ！！二 ?提高 服务 口不俩思 水 、 口满意 ?增加 设施 口精神慰 ?].心理咨询室 一 ?改善 设施 藉需求 口 2.其他 口； ?提高 服务 口不俩思 水平 口其他 ! ?增加 设施 口改善 —设施 口 口提高 服务 口不辆思 水 f . 您选择养老设施时 ,会考虑的因素有 :(可多选 ) A.住宿条件B.伙食质量C医疗设施 D.健身器材E文化娱乐设施 F地理位置G.收费情况H.服务质量I.其他 其中优先考虑的因素为 . 如果可以选择 ,您希望养老机构的位置在 : 口市区，临近医院等公共设施 ?市区较雅静区(如公园附近等) ?风景秀美的郊区 ?其他 . (1)您觉得养老机构目前的收费情况 ：?比较合理 ?比较高 g 收费较高 ,那你目前的经济能力能承受的最高价格是 : 一 ? 500 元以内 A500-1000 元 口 1000-1500 元 01500-2000 元 ? 2000元以上 ?其他 . 您目前最期望养老机构解决的问题是 : 107 1? 附表 2 关于城市养老需求的调查问卷 受访对象?男 ?女 口在职?退休 一、基本信息 . 您 年龄 :[A60 岁以下口 60-69 岁口 70-79 岁口 80 岁及以上 .您的（原）职业：?政府部门公务员?事业单位人员 ?企业单位人员 口个体经营户 口其他 .您的文化程度：?小学及小学以下 ?初中?高中?大专 ?本科及本科以上 .您的月收入 ： ：：2000 元以下 A2000-3000 元 ：A3001-5000 元 ? 5000元以上 5.您的日常生活能力 5.您的日常生活能力：?完全自理 ?部分自理?完全不能自理 TOC \o 1-5 \h \z .您目前的居住方式 ： ?独居?仅夫妻同住 ?与子女同住?子女不同住与孙子女同住 ?其他 .您的现居地点 ： 街办 社区 .您在咸阳市居住的时间 ： 口 1年以下 口 1-5年A5-15年 口 15年以上 二、养老意愿 .您理想的养老方式是 ： 口家庭养老 （住在家里 ,自主养老或由子女 /他人照顾 ）（请答 10-11 题 ） ?社区养老（住在家里或社区，由社区提供养老服务或设施 ）（请答10-11题） 口机构养老 （住在老年公寓、养老院或护理院等老年居住设施 ）（请答 12 题 ） 口其他 . （1）若您选择社区养老 ,您希望社区能够提供的养老服务有 ：（可多选 ） 口家政服务 ?!=!常看护