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病例讨论制度精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8- 病例讨论制度 （一）疑难病例讨论制度 入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再 次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发 症、住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等情况须进行 疑难病例讨论： 1.由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。必要时可邀请相关科室人 员或机构外人员参加。 2.讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院 医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目 的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措 施。 3.讨论记录应在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者 在记录中需审核并签字。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职 资格。 （二）术前讨论制度 为了降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟 实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前 讨论。 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨 论，术者必须参加。 术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全 科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关 科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相 关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。如新开展的手术或重大手术则 要求麻醉医师及有关人员要参加。 讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作 出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或科 主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检 查资料），提出诊断、鉴别诊断、 手术指征及术前准备情况，然后由主管主治 医师补充。 4.术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现 的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防 措施等。讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根 据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。 5.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。 6.术前讨论的结论应当记入病历。 术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入《科室医疗活动记录簿》，整 理后的术前讨论意 见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论 记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、 并亲笔签名以示同意主管医师 的记录。并随病历归档。 7.术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职 务（职称）。病人姓 名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊 断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、 术前准备、手术方案、麻醉方 式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察 事 项、护理要求等。 8.术前总结按《病历书写规范》的规定执行。 （三）死亡病例讨论制度 1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具 后1周内必须再次讨论。2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主 持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。 3.讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明“死亡病例讨论 记录”。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死 亡病例讨论分析记录随病历归档。 4.在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死 亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验、吸 取教训、及时改进，从而提高医疗质量，保证 医疗安全。 5.医务科每季度组织质控医师对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进 意见。