（医学课件）围手术期肠外营养支持.ppt

* 创伤、感染、缺血再灌注的应激状态下，机体产生大量氧自由基，而脂肪乳富含PUFA，天然的ɑ-VitE含量低，产生链式反应，加重的脂质过氧化，从而改变和重组细胞膜的结构，细胞膜破坏后导致溶血、肺部并发症、免疫功能下降、组织损伤等临床表现 * 在使用包含MCT/LCT脂肪乳剂的全胃肠外营养制剂时对患者每天补充100 mg dl-α-维生素E可使血清中α-维生素E浓度增加一倍且可使LDL（低密度脂蛋白）及VLDL（极低密度脂蛋白）对体外脂质过氧化反应的敏感性下降。由此也证实添加?-Vit E的力保肪宁可以有效防止脂质过氧化损伤。 * Novak 就有关谷氨酰胺与安慰剂或标准的对照的14项 RCT作 Meta分析，受试者为择期手术或重症成人患者。结果显示，两组死亡率无显著性差别，但谷胺酰氨组感染性并发症减少，住院时间缩短。 * 中长链脂肪乳 水解代谢较快 较少干扰胆红素的代谢 较少依赖肉毒碱转移 以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，节氮效应 刺激胰岛?-细胞释放胰岛素 免疫抑制作用减轻 8-12 Carbon 蒋朱明等，中华外科杂志，2001，9（39） 朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。2002，5（3）：180-182 秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科 杂志。1998，12。 * 脂质 痊愈 脂肪乳剂有什么作用？ * 脂肪的主要生理功能 . 氧化供能，显著节氮作用； 提供机体必需脂肪酸； 降低高血糖 减轻脂肪肝及肝脂肪变性 参与细胞膜的构成及功能发挥： 影响细胞膜的流动性 参与肺泡膜的构成，影响肺功能 影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生 携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用 * * 不同长度碳链脂肪酸的生理作用 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 亚油酸 α－亚油酸 能量 结构 提供必需脂肪酸 Driscoll et al. (2001) Chapter 3, Rombeau Rolandelli 3rd Ed. Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59 脂肪乳的治疗学特点（提供细胞能量+提供必需脂肪酸） 促炎症反应 长链饱和脂肪酸 亚油酸 抗炎症反应 油酸 EPA/DHA 免疫加强 油酸 免疫抑制 亚油酸 EPA/DHA * 脂肪乳的重要作用—系统评价 2001年美国胃肠病学会（AGA）对肠外营养进行了系统评价； 总结了41个RCT研究； 对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN； 对象是围手术期的患者； 结果：使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症。 * 合理应用脂肪乳的推荐意见（CSPEN,2006） 应用PN的成人患者配方中常规推荐使用脂肪乳；谨慎用于高脂血症和脂代谢异常的患者； 脂肪乳在PN中供能比例应根据脂代谢情况决定，一般为20－50％。其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳； 对于危重患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成，可能对临床结局有益； 鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，对临床结局有改善； 橄榄油脂肪乳可用于严重创伤后患者，改善其临床结局； 目前缺乏结构脂肪乳对临床结局影响的RCT研究，应用可能有益。 * * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 外源性脂肪的代谢-LCT 水解 载脂蛋白CⅡ 血液 细胞内 Ac-CoA β-氧化 脂肪酸 (LCFA) β-氧化 甘油 甘油 甘油 ATP LCT 脂蛋白酯酶 （LDL） 肉碱脂酰 转移酶 脂肪酸 (LCFA) 再合成 * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 外源性脂肪的代谢－MCT 水解 脂蛋白酯酶 （LDL） 血液 细胞内 被动转运 脂肪酸 (MCFA) 甘油 脂肪酸 (MCFA) 甘油 Ac-CoA β-氧化 β-氧化 ATP SCT MCT different different different * 为什么要选择MCT/LCT LCT提供必需脂肪酸，但全部以LCT作为脂肪乳输注不利于患者正氮平衡，且会导致肝及其他器官脂肪浸润、免疫系统抑制等； MCT提供能量，能够快速完全氧化，是脂肪乳的主要供能成分，但单纯使用MCT无法为机体提供必需脂肪酸。 MCT水解过程更简单 MCT细胞内代谢简单 MCT氧化更彻底 MCT不易成为脂肪组织 氧化应激与脂质氧化 活性氧气分子(自