（医学课件）上手术室不良事件.ppt

护理不良事件案例分析 一、不良事件上报案例： 4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。 * 美国三大严重医疗事故 （1994----1995） * 一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生） 二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去） 三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。 * 安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 不良事件的公开交流 从不良事件中吸取教训 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 体会 * * 护理不良事件分析 * 全球关注病人安全 1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出： 美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000人左右，每年国家花费170~290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。 * 美国调查报告 在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38% 但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2% 全球关注病人安全 * 欧盟委员会指出 每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误 澳洲医疗质量专题调查委员会报告 每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10% 全球关注病人安全 * 我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％ 用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5% 全球关注病人安全 * 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免 全球关注病人安全 * 大陆地区医疗安全现状 1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。 2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。 3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？ * 医院感染 问题 职业安全 问题 仪器故障 护理病案 记录不完善 患者及家属 不满意 失误或技术 不到位 患者受伤 给药错误 护理风险 识别 危机四伏 * 护理安全管理 护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。 * 经典管理（品管）理论综述与解读 Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。 Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。 * 国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则 安全文化的定义 * 创建更加安全的医疗卫生保健系统 《To