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经气管插管患者口腔护理技术操作评分标准
姓名 科室 日期 评分 监考人
操作项目
操作内容
标准分
扣分
操作目的
1.保持口腔清洁,预防感染等并发症。
2.观察口腔内的变化,提供病情变化的信息。
3.保证患者舒适。
评估要点
1.评估患者的病情、生命体征、意识和合作程度。
2.评估操作环境和用物准备情况。
3.观察口腔黏膜有无出血点、溃疡、异味及口腔内卫生情况。
操作准备
护士准备:着装整洁规范,仪表端庄大方。
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操作用物:1)治疗盘、治疗碗2个(一个盛漱口水溶液,一个盛浸湿的无菌棉球)、弯止血钳、镊子、纱布、手电筒、棉签、深弯盘、治疗巾、液体石腊,根据病情选择口腔护理溶液,必要时备开口器。2)其他:医嘱单、治疗卡、快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶。
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操作步骤
1)核对医嘱。
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2)核对床号、姓名、住院号,评估患者,有义齿者先取下。
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3)洗手,戴口罩。选择口腔护理溶液,清点棉球数量。
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4)备齐用物携至床边,再次核对。
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5)协助取合适体位:侧卧或者仰卧,头偏向操作者一侧。
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6)取治疗巾,围于患者颌下,置弯盘于口角旁。
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7)棉签湿润口唇。
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8)保证气囊压力在适宜范围,吸净气管及口腔内的分泌物。
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9)记录气管插管与门齿咬合处的刻度,测量气管导管外露部分距门齿的长度。
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10)2人配合,1人固定导管,另1人进行口腔护理。
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11)操作者一手持手电筒,一手持压舌板观察口腔情况。
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12)用弯止血钳夹取含有口腔护理液的棉球,拧干棉球。擦洗对侧牙齿外侧面2次,近侧牙齿外侧面2次(纵向擦洗到门齿),要求动作轻柔,避免金属钳端碰到牙齿,损伤黏膜及牙龈,对凝血功能差的患者应当特别注意。
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13)擦洗对侧上内侧面、上咬合面;下内侧面、下咬合面(由内向外,纵向擦洗到门齿),弧形擦洗对侧颊部。
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14)同法擦洗近侧。昏迷患者应当注意棉球干湿度,禁止漱口。
3
15)擦洗硬腭、舌面及舌下(对侧、近侧)。
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16)再次用电筒查看口腔情况,确定是否清洗干净。
2
17)将牙垫置于导管的一侧并固定,定期更换牙垫位置。
3
18)撤去弯盘及治疗巾。
2
19)操作完毕后,再次测量气管导管外露长度和气囊压力,观察两侧胸部起伏是否对称,听诊双肺呼吸音是否一致。
5
20)再次核对,清点棉球数量。询问患者感受,协助患者取舒适体位,整理床单位。
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21)处理用物。
3
22)洗手,取口罩。
2
23)记录。
3
24)操作速度:完成时间限10分钟以内。
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综合评价
A.5分;B.4分;C.3分;D.2分;E.1分;F.0分
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指导要点
1.告诉患者及家属口腔护理的目的、方法及可能造成的不适,以取得配合。
2.指导清醒患者充分暴露口腔以利于操作。
注意事项
1.操作前后测量气囊压力。
2.操作前后认真清点棉球数量,禁止漱口,可采取口鼻腔冲洗。
3.检查气管导管深度和外露长度,避免移位和脱出。
4.躁动者适当约束或应用镇静药。
评分标准
(1)按操作程序各项实际分值评分。
(2)原则性操作程序颠倒一处扣2分。
(3)操作前后未清点棉球数量扣5分;未测量气囊压力、未检查气管导管深度和外露长度扣5分。
(4)关心、体贴患者不够,态度不亲切扣2分。
(5)超过规定时间酌情扣分。
ICU气管插管病人口腔护理操作流程 用物:
治疗车、换药碗(内置换药碗、弯盘、无菌镊2把、纱布2块)、清洁弯盘、压舌板、无菌生理盐水500ML、合适的口腔护理溶液、50ML注射器、手电筒、气囊测压表、棉签,必要时备开口器及石蜡油 操作流程:
1、洗手戴口罩,准备用物2、评估别人意识状况及配合程度,意识清楚病人向其解释口腔护理目的及注意事项,取得合作3、确保气管插管的长度在合适刻度内。行肠内营养者,暂停肠内营养15-30MIN,必要时回抽胃管4、妥当安置体位,床头抬高30度,侧向操作者(病情不允许抬高床头及侧卧位者,头偏向操作者)5、洗手备齐用物(换药碗内备生理盐水,无菌弯盘内备15-17个用口腔护理溶液浸湿的棉球)推车至床旁6、吸净气道及口鼻腔分泌物,用气囊测压表监测气囊压力在25 CMH2O左右7、医生站于床头,固定好气管插管及患者头部,护士站于床旁撕开固定用胶布或固定器。医生将气管插管移至一侧口角8、护士按正规操作进行口腔护理8.1持压舌板及手电筒观察口腔黏膜,及舌面,观察有无牙齿松动8.2取50ML注射器抽取生理盐水从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗,边注边用吸引器连接吸痰管将口腔内液体吸净,掌握好吸引压力,调节负压范围在150-200mmHg之间8.3一侧冲洗干净后,医生
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