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农村妇女乳腺癌检查个案登记表 编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓名： 年龄： 联系电话： 文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专及以上 民族：1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号 上报年份： 年上报季度：第 季度 （一）病史情况 月经情况 月经初潮年龄 岁 检查时末次月经 年 月 日 绝经 1.否 2.是（绝经年龄 岁） 3.不确定 孕产史 是否生产过 过去是否接受过乳腺检查 1.否 2.是 （1）最近一次检查时间： 年 （2）检查内容：（多选） ①手诊②超声③X线④其他：请注明 ⑤不详 既往史 乳腺手术或活检史 1.无 2.有： 次 注明病理结果（1）良性（2）恶性 激素替代治疗史 1.无 2.有：注明用药时间 年（不足1年按1年计算） 二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族史 乳腺癌 1.无 2.有 患病家属与自己的关系 （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)） （2）其他，请注明 卵巢癌 1.无 2.有 患病家属与自己的关系 （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹(同父母)） （2）其他，请注明 (二)乳腺触诊 左乳 症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述） 右乳 症状□无 □有□乳腺疼痛（周期性、非周期性） □乳头溢液（血性、浆液性、其它） 体征□未见异常 □乳房肿块或团块：最大径CM □不对称性增厚或结节 □皮肤改变（详细描述） □腋淋巴结肿大 □其它（详细描述） 临床检查结果：1.未见异常2.良性病变（请注明 ）3.可疑恶性 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日 （三）乳腺彩色超声检查 超声评估BI-RADS分级 左乳 囊肿□无 □有（□单纯囊肿□复杂囊肿 实性肿块 □无 □有（□单发□多方） 部位： 象限法（可触及者）： 时钟法（不可触及者）： 大小： mm × mm 形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状 方向：□纵横比≥1 □纵横比〈1 边界：□锐利□回声晕环 边缘：□清晰□不清晰 内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀 后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影 钙化灶：□无□粗大□细小 血流：□无□少许□丰富 其他（详细描述 ） 右乳 囊肿□无 □有（□单纯囊肿□复杂囊肿 实性肿块 □无 □有（□单发□多方） 部位： 象限法（可触及者）： 时钟法（不可触及者）： 大小： mm × mm 形态：□椭圆形□圆形□不规则□分叶状 方向：□纵横比≥1 □纵横比〈1 边界：□锐利□回声晕环 边缘：□清晰□不清晰 内部回声：□低□等□高□均匀□不均匀 后方回声：□无变化□衰减□增强□侧方声影 钙化灶：□无□粗大□细小 血流：□无□少许□丰富 其他（详细描述 ） 分级□0级□1级 □2级□3级 □4级□5级 分级□0级□1级 □2级□3级 □4级□5级 建议 1.定期检查 2.乳腺X线检查 3.活检 检查机构： 检查人员： 检查日期： 年 月 日