18项护理核心制度详细内容.pdf

18 项护理核心制度详细内容 18 项护理核心制度详细内容 一、医院成立 由分管院长 （中心主任）、护理部主任 (或总 一、医院成立 由分管院长 （中心主任）、护理部主任 (或总 护士长)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院 护士长)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院 护理质量管理 目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实 护理质量管理 目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实 施控制与管理。 施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组 ( Ⅰ级)：由 2—3 人组成，病区护士 1、病区护理质量控制组 ( Ⅰ级)：由 2—3 人组成，病区护士 长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及 长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及 时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分 时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分 析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填 析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填 写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组 (Ⅱ级)：由 3—5 人组成，科护士长参 2、科护理质量控制组 (Ⅱ级)：由 3—5 人组成，科护士长参 加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进 加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进 行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制 行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制 组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的 组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的 措施并落实。 措施并落实。 3、护理部护理质量控制组 (Ⅲ级)：由 8—10 人组成，护理 3、护理部护理质量控制组 (Ⅲ级)：由 8—10 人组成，护理 部主任参加并负责。每月按护理质量控制项 目有计划、有 目 部主任参加并负责。每月按护理质量控制项 目有计划、有 目 的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查 的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查 登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问 登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问 题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限 题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限 期整改。 期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师 以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者 以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者 的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检 的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检 查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检 查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检 查登记表上报护理部。 查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改 进。 进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合 30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合 评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情 况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控 况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控 制与管理总结并向全院护理人员通报。 制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。 容。 （一）在科主任的领导下，由护士长负责、科主任积极协 （一）在科主任的领导下，由护士长负责、科主任积极协 助、全体医护人员参与病房管理。 助、全体医护人员参与病房管理。 （二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开 （二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开