广东特种作业操作证核发申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 广东省特种作业操作证核发申请表 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 照片 出生年月 身份证号 　　 文化程度 身体状况 单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址 邮编 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别 申请作业项目 初次领证日期 上次复审日期 证书编号 原发证机关 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：  日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：  机构印章  年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：  年 月 日 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）： 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 广东省特种作业操作证核发申请表（样板） 填表时间：2017年11月11日 姓 名 王五 性 别 男 照片 出生年月 xxxx年xx月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx　　 文化程度 初中 身体状况 合格 单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址 江门市xx区xx镇…… 邮编 xxxxxx 操作资格 认定种类 新 申 请 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日 证书编号 按原证面填写 原发证机关 按原证面填写 从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 否 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名）  日 期：2017 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见： 初训、复训的此处必须有章  机构印章  2017 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写） 单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章）  2017 请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取 ○邮寄(到付） 邮寄地址：江门市xx区xx镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 备注：按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监管总局令 第30号）的规定，特种作业类别和作业项目如下表，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试，有部分类别因江门不考核，故未列出）。 作业类别 作业项目 电工作业 高压电工作业 低压电工作业 电力电缆作业 继电保护作业 电气试验作业 防爆电气作业 焊接与热切割作业 熔化焊接与热切割作业 压力焊作业 钎焊作业 高处作业 登高架设作业 高处安装、维护、拆