广东残疾人证申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 广东省残疾人证 申请表 申 请 人 姓名 性别 民族 婚否 籍贯 残疾证号 联系电话 户籍地址 乡（镇、街道） 村（社区） 新户籍地址（申请迁移填） 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 监 护 人 姓名 与申请人关系 身份证号码 联系电话 申请类别 1.重新评定 2.变更 3.迁移 4.注销 申请原因 申请人或 监护人签名 经办人意见 签名： 年 月 日 批准残联 领导意见 签名： 年 月 日 备注 请在标题的下划线处填写申请类别，提供的相关证明材料验原件留存复印件。 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 中华人民共和国残疾评定表 贴照片处（两寸近期免冠白底彩照） 贴照片处 （两寸近期免冠 白底彩照） 市（地） 申请人姓名 申请人身份证 残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项） 1. 视力 残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 13. 原因不明 矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 2. 听力 残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 遗传 2. 母孕期病毒感染 3. 传染性疾病 4. 自身免疫缺陷性疾病 5. 全身性疾病 6. 中耳炎 7. 老年性耳聋 8. 早产和低体重 9. 新生儿窒息 10. 高胆红素血症 11. 药物中毒 12. 创伤或意外伤害 13. 噪声和爆震14. 其他 15. 原因不明 测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失： 1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dB HL 5. 待诊 伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪音： dB（A） 3. 言语 残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 唐氏综合症 2. 脑性瘫痪 3. 新生儿病理性黄疸 4. 早产、低体重和过期产 5. 腭裂 6. 智力低下 7. 脑梗死 8. 脑出血 9. 脑炎 10. 脑囊虫病 11. 喉、舌疾病术后 12. 听力障碍 13. 帕金森氏病 14. 多发性硬化 15. 脊髓侧索硬化 16. 脑外伤 17. 产伤 18. 孤独症 19. 癫痫 20. CO中毒 21. 其他 22. 原因不明 障碍类别： 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞 6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃 语音清晰度： 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65% 言语能力： 1. 不会说话或虽能说，说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他 县（市、区） 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 4. 肢体 残疾 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 1. 脑性瘫痪 2. 发育畸形 3. 侏儒症 4. 其他先天性或发育障碍 5. 脊髓灰质炎 6. 脑血管疾病 7. 周围血管疾病 8. 肿瘤 9. 骨关节病 10. 地方病 11. 脊髓疾病 12. 工伤 13. 交通事故 14. 脊髓损伤 15. 脑外伤 16. 其他外伤 17. 结核性感染 18. 化脓性感染 19. 中毒 20. 其他 21. 原因不明 肢体残疾一级： 1. 四