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山东省谈判药品协议续签申请表
申报企业:(加盖公章) 申报日期:
序号
药品名称
国家医保编码
剂型
规格
生产企业
批准文号
药品本位码
预期协议价格(报价)
其它
通用名
商品名
备注:申报药品现行价格、本次协议签订预降价空间、全国最低价格、该药品在其他省份签订的协议文本、2021年度全省销售情况(截至报送日期即可,含用药人次、销售量等)等相关材料作为附件一并报送,并加盖公章。
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