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腹腔镜手术后痛苦 腹腔镜手术后痛苦 腹腔镜手术后痛苦 腹腔镜手术后痛苦 孙正怡 冷金花 与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术有显然的优胜性，如切口小、损害小、出血少、并 发症低、 死亡率低、 住院时间短、 恢复快等。 而手术后痛苦少可能是腹腔镜最大的长处之一。 但仍有一些患者腹腔镜术后出现痛苦。 往常开腹手术后的痛苦是伤口痛， 而腹腔镜手术后除 [i[i]] 续时间上经常超出伤口痛苦，达 48～ 72 小时，成为腹腔镜手术后病人最主要的不适主诉， 73%-80％的病人在腹腔镜术后仍旧需要使用镇痛剂来缓解痛苦，此中有近 20％需要阿片类 [ii[ii]] 药物。并且腹腔镜手术后的肩部痛苦有限制呼吸而惹起肺部并发症的可能 。所以腹腔镜 手术后的痛苦最近几年来惹起了人们的重视，好多学者研究了腹腔镜术后痛苦的原由和办理方法，现综述以下。 腹腔镜手术后痛苦与气腹的关系 气腹形成过程中的膈神经牵拉 为了获取充足的手术操作空间， 绝大部分的手术医生在腹腔镜手术时要形成气腹， 充气压力 一般控制在 15mmHg 以下，这样术野的裸露也很充足。有人以为膈的牵拉及由此产生的膈 神经的损害可能与术后痛苦有关， 腹腔镜手术后颈 4 神经支配的皮区的痛苦， 可能就是膈神 经损害致使的涉及痛。膈神经对牵拉很敏感，神经牵拉 20％就会致使神经内血管闭塞及缺 血 [iii[iii]] 。 Wallace 等比较了 7.5mmHg 和 15mmHg 充气压对术后痛苦的影响，发现使用 7.5mmHg 充气压的患者术后痛苦显然轻，并且低充气压患者手术后血液动力学参数的恢复 也快的多 [iv[iv]] 。 有研究以为麻醉后在膈下局部使用麻醉剂行隔神经阻滞， 术后痛苦显然减少。 他们以为， 虽 然局部使用麻醉药存在必定的危险性，但只需慎重使用，剂量合适，本方法很安全有效。 Cunniffe 等人在腹腔镜手术后用 0.01%的布比卡因 500ml 灌输膈下行表面麻醉， 结果灌输的 病人手术后肩部痛苦的发生率显然降低  [v[v]] 。 充入气体的种类及腹腔内 PH值 大部分医院使用 CO2气体来产生气腹， CO2经腹膜汲取后在局部组织内造成的酸性 环境会对膈神经产生损害，并造成浑身的呼吸性酸中毒。使用 CO2气腹，腹腔内 pH值在手术结束时为 6.0 ，术后一天上涨至 6.4-6.7 ，术后次日升至 6.8-6.9 ，以后恢复至 7.0 [vi[vi]] ；而假如用 N2O取代 CO2，手术中血 pH 值的变化就不显然， 术后痛苦显然少于 CO2气腹，但因为其副作用及其易爆性成为限制其使用的主要阻碍。有人试用氦气作为充入气体， 发现能够显然减少手术后痛苦， 并且因为氦 [vii[vii]] 气对人体内环境的影响小，更合适于心肺功能受损的高危病人 。 气体的温度和湿度 一项前瞻性研究察看了气体的温度对妇科腹腔镜术后痛苦的影响。灌输气体的温度分别是 20℃ (标准灌输温度 )和 37℃（体温），使用 37℃气体的病人术后痛苦显然减少，特别是膈肌 及肩部的痛苦。 另一项 103 人的随机、前瞻性研究中，与体温同样的 痛显然减少，术后镇痛药的用量较标准方法减少  CO2 31％ [viii[viii]]  灌输与标准温度灌输对比术后疼 但是， 动物研究发现暖和气体的灌输对生理影响很小。 这些研究证明： 加热气体所需的能量特别少， 将室温的气体加热至体温所需的能量特别少， 所以气体在进入腹腔内几乎立刻达到 体温，所以灌输气体的温度影响手术后痛苦的体制还不清楚。 Ott DE 等人进行一项随机、比较、前瞻性研究，察看在腹腔镜胆囊切除术时使用加温、湿 润的 CO2 与使用干燥的 CO2 敌手术后痛苦的影响。研究表示使用加温润湿的 CO2 灌输的 病人术后痛苦显然轻于比较， 并且病人在恢复室恢复的均匀时间也显然缩短， 术后低体温的 发生显然减少 [ix[ix]] 。 干燥的灌输气体与术后痛苦确实切关系还没有确立， 动物研究发现使用干燥气体灌输， 裸露的 [x[x]] 痛的原由。 此外，灌输气体的连续时间越长术后痛苦越显然， 在充气管中加入一个湿化罐就 能够显然减少术后痛苦。 剩余的腹腔内气体 一些研究表示剩余的腹腔内气领会致使腹腔镜术后痛苦。 腹腔镜手术后腹平片检查发现剩余 气体最多能够连续至 7－ 9 天后消逝，均匀 2.6 天 [xi[xi]] 。如充饥腔镜术后二氧化碳没有完整 排出， 手术后二氧化碳扩散，腹腔内酸化，随后的腹膜刺激征将会连续很长时间。 剩余气会 致使腹膜张力降落，腹膜对腹腔内脏器的支持力降落，并由此致使术后痛苦。 有人在术后尽量吸出腹腔内气体， 发现经这类办理的患者术后镇痛药使用量显然减少， 痛苦 评分也显然低于比较。 有人术后在膈下搁置气体