妇产科头位难产的评估和产程处理PPT课件.ppt

头位难产的评估和处理 腹部检查——四步触诊 腹部检查需要明确以下问题： 胎儿是纵产式、横产式还是斜产式？ 胎先露有无入盆？(跨耻征评估) 胎头是否衔接？ 如何确定胎先露入盆的程度？ 胎儿背部及肢体在哪里？ 宫底部是胎儿的哪一部分？ 宫高和腹围是多少？（近三天本院B超胎儿腹围） 胎儿体重估计是多少？ 头盆关系评估 头盆不称 定义：是指骨盆入口平面狭窄 诊断标准 明显头盆不称：骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径（对角径减去1.5cm）＜8cm，胎头跨耻征阳性 相对性头盆不称：骶耻外径 16.5-17.5cm，骨盆入口前后径 8.5-9.5cm，胎头跨耻征可疑阳性 处理 明显头盆不称者，行剖宫产 相对性头盆不称者，足月胎儿体重＜3000g，胎心及产力正常者，可在严密监护下试产，试产2-4h，胎头仍不能入盆，宫口扩张缓慢，或伴胎心异常，应及时剖宫产 骨盆的评估 骨产道即骨盆，其形态、各平面大小、骨盆倾斜度异常，均可导致难产的发生。 骨盆平面及径线 骨盆入口平面 中骨盆平面 骶骨（长度、弯度、翘度） 耻骨联合后角、耻骨弓 中骨盆平面评估 中骨盆平面组成 纵椭圆形；前：耻骨联合下缘；后：第4/5骶椎之间；两侧：坐骨棘 阴道检查 坐骨棘明显突出 坐骨切迹底部宽度小于三横指 坐骨结节间径小于7.5cm 如有以上两种情况存在，考虑中骨盆狭窄 处理 若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平以下，可徒手协助胎头转为枕前位，经阴道分娩 若胎头双顶径达坐骨棘水平以上，应选择剖宫产 前不均倾位早期诊断、识别 阴道检查时感觉胎头之前顶紧紧嵌于耻骨联合后方 胎头受压过久，可出现胎头水肿（产瘤） 胎头压迫母体组织，可出现宫颈前唇水肿 盆腔后半部显得空虚 胎头矢状缝在骨盆的横径上向后移而接近骶岬，胎儿的前顶骨上常扪及小水肿（产瘤） 常出现活跃期进展缓慢或停滞，可引起继发性宫缩乏力 宫颈水肿 滞产、头盆不称、骨盆狭窄、胎方位异常等为导致宫颈水肿的常见原因 如无骨盆狭窄、头盆不称和胎方位异常,仅仅因宫颈水肿致宫颈开大缓慢、产程延长者，可使用间苯三酚静脉推注及利多卡因联合阿托品宫颈注射处理 持续性枕后位：由于胎头持续压迫直肠,使产妇在宫口开大仅3-5cm时即有坠胀感而不自主地屏气加腹压,使盆腔内压力增加,宫颈静脉回流障碍致宫颈水肿 若经上述处理，宫颈水肿仍不消失，或虽缓解但胎头不衔接，或者已衔接但被阻滞于S+2及以上时，建议剖宫产 若经上述处理，宫颈水肿消失，宫口开全，先露≥+3时，可徒手转胎方位至枕前，产钳助产 前不均倾：由于前顶骨紧压于耻骨联合后方，可致膀胱、尿道、宫颈前唇水肿 后不均倾：胎头持续压迫直肠，产妇过早屏气用力使整个宫颈水肿 不均倾伴宫颈水肿者不宜继续试产，应该行剖宫产 头盆不称、骨盆狭窄伴宫颈水肿者，均应行剖宫产 颅肿 颅肿：又称产瘤，是分娩时胎儿颅骨先露部位头皮肿胀所致，是发生在腱膜上的浆液性渗出 颅肿的描述：非常主观，用无、+、++或+++代表 +或++是正常自然分娩中较为常见的现象 颅肿越大，越能提示胎头与骨盆之间接触过紧 前顶骨小产瘤提示前不均倾 活跃期异常——剖宫产指征 出现上述潜伏期延长时产妇异常或胎儿窘迫的情况，经积极处理无改善，短时间内不能经阴道分娩 胎头下降停滞于+2或+2水平以上，考虑头盆不称的可能 胎位异常（面先露、高直后位、不均倾位等），产程中不能纠正，且影响产程进展 活跃期停滞经积极处理，产程无进展 活跃期异常——原因及临床表现 原因： 继发性宫缩乏力 产道异常：多为中骨盆水平异常 胎位异常：枕横位、枕后位、不均倾位 应特别关注胎先露下降情况： 若宫口开大4cm时，胎先露仍在坐骨棘水平以上；或胎先露下降延缓（初产妇＜1cm/h；经产妇＜2cm/h）；或下降阻滞（下降1h以上无进展），应引起重视 阴道检查——骨盆内测量 骨盆内测量需要记住： 对角径（骶耻内径）：至少12cm 骶骨的弧度：应该是有弧度的，下端不应该向前凸 骨盆侧壁：应该平行而不内聚 坐骨棘：较钝且不凸 骶棘韧带（坐骨切迹）：应该可以容纳3指 耻骨弓：不应狭窄，角度不应小于80° 坐骨结节间径：应该容纳一个握紧的拳头（10cm） 与分娩相关的概念—骨盆轴 骨盆倾斜度 妇女站立时骨盆入口平面与水平面所成的角度，≥70°为骨盆倾斜度过大，将阻碍胎头入盆和娩出，还可导致严重的会阴裂伤 如何帮助入盆？ 如何避免会阴严重损伤？ 阴道检查——宫口的评估 一般在宫缩时进行 如能容纳一指头为宫颈口开大1cm 宫口扩张超过5cm时，可用包绕先露的宫颈边的宽度来推算宫口开大程度 如宫颈边宽2cm，则宫口开大6cm 如宫颈边宽1cm，则宫口开大8cm 如不能在先露周围摸到宫颈边时，为宫口开全 阴道检查——胎方位的评估 阴道检查——先露高低的评估 怎么检查坐骨棘？ 通过阴道检查，能真实反