腹水诊断以鉴别诊断吐血总结讲义PPT课件.ppt

乳糜性腹水(病因） 主要见于各种病变累及大淋巴管 1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、淋巴管瘤等。 2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素： 腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等） 腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等） 3）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等 4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。） 恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤； 0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水 * 乳糜性腹水(诊断） 实验室检查特点： 1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀； 2、呈碱性，比重1.012， SAAG较低； 3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹Ⅲ染色有脂肪球； 4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。 假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样 。假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。 * 乳糜性腹水(诊断） 淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学特点。 ? * 乳糜性腹水(治疗） 1、治疗原发病； 2、保守治疗 选择营养素时，以中链和短链甘油三酯饮食为主。因长链甘油三酯经肠淋巴管吸收，经胸导管进入静脉系统；而中链和短链甘油三酯则直接进入门静脉系统。 必要时禁食。因禁食状态淋巴流量为0.93ml/min，而餐后为225ml/min。故禁食可大大减少淋巴液产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。 生长抑素的使用。生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量，减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。 3、手术治疗 ? * 总的来说：乳糜性腹水 外观：乳白色 pH: 7.4左右 比重: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清 苏丹III染色：呈红色 * 2、血性腹水 腹水呈鲜红色或暗红色 血性腹水的常见病因 1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成 2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征 * 第三部分：腹水的实验检查 常用实验 选择应用实验 不常用实验 细胞计数 葡萄糖 结核涂片 白蛋白 乳酸脱氢酶 和培养 培养（用血培养瓶） 淀粉酶 细胞学 总蛋白 革兰氏染色 摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338 * 结核性腹水与非结核性腹水 腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。 在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。 ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92~100%，特异性为92~96.6% 以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。 [Bul-gess LI,Swannepoel CG