腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤进展PPT课件.ppt

腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用新进展 河南省人民医院妇产科 吴衡慧 * * 妇科恶性肿瘤腹腔镜发展 1989 年，Querleu开创了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术的先河 1992年法国的Dargent等专家报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术以及腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术。同年，美国Nezhat等报道了第一例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。 随着妇科腹腔镜手术迅速发展，腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术也渐为广大妇科医生和患者所接受。不仅可以用于肿瘤的诊断，还可进行疾病分期和治疗。 * * 妇科恶性肿瘤腹腔镜发展 目前除晚期生殖器官恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、腹盆腔广泛粘连不宜做腹腔镜手术以外，早期宫颈癌、早期子宫内膜癌根治术等已成为腹腔镜成熟或较为成熟的手术模式。 对于在腹腔镜方面特别有经验的妇科医生来说，腹腔镜几乎是无所不能的。它可以胜任绝大多数在妇科肿瘤领域中应用的手术。 * * 临床研究现状 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的指征、方式和范围 * * 宫颈癌 腹腔镜在子宫颈癌的应用主要有三个方面： 一是子宫颈癌的腹腔镜手术治疗。 二是协助浸润性子宫颈癌的病理分期。宫颈癌一 个重要的危险因素即淋巴结转移，有报道指出7%-15%的早期浸润性宫颈癌可见淋巴结转移，因而盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结清扫变成了宫颈癌分期的一个重要环节。通过在腹腔镜检查和镜下淋巴结清扫术对盆腔、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无转移情况可为术后放化疗给出指向性。 * * 宫颈癌 三是年轻晚期子宫颈癌（Ⅱb-Ⅲb）保留内分泌功能卵巢移位悬吊术及盆腔淋巴结清扫或活检，以利综合放疗。 由于腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，腹腔内粘连较轻，给术后放疗提供了方便。 * * 宫颈癌 对有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宫颈病灶直径 2 cm 的宫颈 癌患者，1994年Dargent 首先施行了腹腔镜下淋巴结清扫及根治性子宫颈切除术，即切除部分阴道、近端部分主韧带和80 %宫颈组织，但需保留8 mm 游离宫颈管，首先将腹腔镜下切除的盆腔淋巴结送快速冷冻病理检查。若结果为阴性，继续完成本术式，切除的宫颈组织再送冷冻病理检查；若肿瘤切净同时病灶距切缘 5 mm、表明根治性切除满 意；若病灶未切净或病灶距切缘 5 mm、则应改行传统的根治性子宫切除术；若盆腔淋巴结冷冻病理检查结果为阳性，则应放弃本术式。 * * 宫颈癌 对国际妇产科联盟( FIGO)定义的早期宫颈癌患者，为预防术后出现过早绝经的相关症状，主张在腹腔镜下行卵巢移位术。研究发现在524 例宫颈鳞癌患者中，仅1例发生移位卵巢转移，而36 例宫颈腺癌中就有2 例发生移位卵巢转移，两组的差异有显著性，因此该术式仅适合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宫颈鳞癌患者。 * * 子宫内膜癌 目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要应用在三个方面： （1）筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术 （2）已行全子宫切除术后的分期手术 （3）评估复发。 * * 子宫内膜癌 子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。对于II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。 无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。 * * 卵巢癌 早期卵巢癌，手术的主要目的是行手术-病理分期用以指导后续治疗，而且完整的分期对提示患者的预后有帮助。FIGO指南规定完整的卵巢癌分期手术应该包括全子宫切除、双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、横隔的观察及多点活检、腹膜多点活检、盆腔淋巴结清扫以及腹腔冲洗。完整的手术病理分期有助于指导术后的化疗也能有效改善预后。 腹腔镜下卵巢癌分期术是在1994年被首次应用，主要限于Ⅰa 期和Ⅰb 期以及分化Ⅰ级的卵巢癌患者，并根据患者对生育的要求，按传统剖腹手术方法采取不同的手术方案。 * * 卵巢癌 晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：（1）评估能否手术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹手术，并将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜评估能行减瘤术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100%。（2）二次探查：指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全疗程化疗，且临床无明显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查术。Littell等人的研究表明如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其开腹探查为阴性的几率大概是91.5%。（3）肿瘤细胞减灭：虽然目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研究进行报道。不过2008年Nezhat发表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤或二次减瘤的前瞻性研究，他将32个患者分成两组：第一组为首次接受减瘤术的13个患者