腹腔感染抗菌药物选择PPT课件.ppt

社区腹腔感染抗菌药物初始选择 . * 经验性覆盖肠杆菌科细菌 ESBL+：重症→碳青霉烯类； 轻中度→复合制剂； （降阶梯→复合制剂/头霉素/氧头孢烯类） ESBL-：头孢菌素、喹诺酮类等 1.评估产ESBLs危险因素 1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化 2.评估病情轻重 厌氧菌 甲硝唑、替硝唑疗效佳 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加环素等，抗厌氧菌作用强 . * * 社区腹腔感染几个不推荐 氨苄西林/舒巴坦不推荐 头孢替坦和克林霉素不推荐 氨基糖苷类不常规推荐 不推荐经验性覆盖肠球菌 不推荐经验性覆盖念珠菌 . * * 社区高危患者 抗菌治疗延迟（24h） APACHE II评分≥15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 喹诺酮类药物不推荐使用，除非敏感性90% 缺乏MRSA或真菌感染依据时，不推荐覆盖 推荐经验性覆盖肠球菌 . * * 医疗机构相关性复杂腹腔感染经验性用药 常见细菌 抗菌药物 耐药率20%的铜绿、产ESBLs肠杆菌科细菌、不动、或其它MDR革兰阴性菌 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，头孢他啶或头孢吡肟+灭滴灵 产ESBLs肠杆菌科细菌 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷类 铜绿假单胞菌（对头孢他啶耐药） 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴坦，氨基糖苷类 MRSA 万古霉素 SIS IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164 * 临床病例 老年女性，胃癌术后，腹腔内血肿伴感染，剖腹探查血肿清除术后 先后应用替卡西林/克拉维酸，莫西沙星，舒普深，泰能，替考拉宁 . * 7.30腹水培养：白色念珠菌→泰能+氟康唑 8.5-8.25多次腹水+腹引管尖培养：CRAB→舒普深+磷霉素 9.8再次腹引培养：肺克（ESBL+）→舒普深 反复感染 多次会诊 * 非发酵菌 往往为目标治疗 有碳青霉烯类暴露史 . * * 真菌 胃肠屏障破坏易引起腹腔真菌感染 当培养到念珠菌时，需抗真菌治疗 针对白念首选氟康唑 氟康唑耐药菌株或重症患者，可选择棘白菌素类 因毒性大，两性霉素B不推荐使用 . * * 肠球菌 医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其是以下情况 术后感染 曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物 免疫抑制患者 心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者 起始需覆盖粪肠球菌（氨苄西林、哌拉西林/他唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖VRE 胆道梗阻时成为致病菌可能性增高 . * * MRSA 存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需经验性覆盖MRSA 患者存在MRSA定植 之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史 社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌 推荐应用万古霉素 . * * 医院腹腔感染注意事项 经验用药仍主要覆盖肠杆菌科+厌氧菌 但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高 其它细菌多为目标治疗或存在危险因素 . * * 胆汁浓度高的抗菌药物 抗菌药物 胆汁/血药浓度比值 抗菌药物 胆汁/血药浓度比值 四环素/多西环素 0.2~32 头孢唑林 0.7 红霉素 8~25 磺胺甲噁唑 0.4~0.7 利福平 5~20 氨曲南 0.6 哌拉西林 1~15 庆大霉素 0.1~0.6 头孢哌酮 8~12 妥布霉素 0.1~0.6 美洛西林 1~10 青霉素 0.5 头孢曲松 10 万古霉素 0.5 头孢吡肟 5 头孢噻肟 0.1~0.5 克林霉素 2.5~3 头孢呋辛 0.4 美罗培南 0.3~3 链霉素 0.4 环丙沙星 2 苯唑西林 0.2~0.4 左氧氟沙星 1~2 头孢他啶 0.3 氨苄西林 1~2 头孢西丁 0.3 甲氧苄啶 1~2 阿米卡星 0.3 甲硝唑 1 头孢氨苄 0.16 亚胺培南 0.04 汪复主编：实用抗感染治疗学，2004 * 血-胰屏障穿透力强的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征 有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 . * 中华外科杂志，2004, 42(2): 117-118 * 抗菌药物不能代替引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除 . * * 临床病例 何**，女，52岁 多囊肝、多囊肾15年，4次肝囊肿、1次肾囊肿开窗引流术，2次肝囊肿置管引流术 . * * . * * TIPS 腹腔感染常为需氧+厌氧混合感染 社区：肠杆菌科+厌氧菌 医院：病原菌多样化，与之前抗菌药物暴露、患者基础疾病等相关 外科干预很重要 . * * * * . * the Surgical Inf