河南省异地就医登记备案表.doc

河南省异地就医登记备案表 河南省异地就医登记备案表 PAGEPAGE1 / NUMPAGES1 河南省异地就医登记备案表 河南省异地就医登记备案表 姓 名 　 性 别　 险种 .职工医保 □ .城乡居民医保 □ 人员类别 .异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □ 登记类别 .新增 □ .变更 □ 社会保障号码（身份证号） 　 社会保障卡卡号 　 参保地 家庭住址 　 异地联系地址 　 联系电话 　 手 机 　 转往省 　 地区(市、县) 　 县（区） 　 温 馨 提 示 .跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。 .异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。 .未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。 .异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 .为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。 .异地就医咨询服务电话：。 本人（受托人） 签名 　 填表日期 年 月 日 参保地经办机构（盖章）: 经办人： 经办日期: