股骨颈骨折：从解剖到手术的全面阐述.ppt

近期发表的一项生物力学研究发现，股骨颈 Pauwels III 型骨折模型，相较于 DHS，使用 2.7 mm 钢板固定可以增加最大失败负荷达 83%，而采用空心螺钉固定则能增加 26% 最大失败负荷。 该研究结果和 Liporace 的研究结果相矛盾，Liporace 等人的研究发现，采用空心加压螺钉固定治疗股骨颈 Pauwels III 型骨折术后的骨折不愈合率在 19%，而采用角度固定装置，其骨折不愈合率在 8% 左右。近期 OTA 会员就年轻患者垂直型股骨颈骨折的治疗方案进行了有益的讨论，但并未得出一致结论。 * 股骨颈后方骨折块粉碎是造成临床上股骨颈骨折不稳定的一个重要原因，最终可导致骨折不愈合或延迟愈合。Judet 等人介绍了一种较为新颖的转子间骨脊自体骨移植支撑技术治疗股骨颈后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。 但上述研究并没有进行长期的随访。在一项对 146 例小于 60 岁患者进行随访研究发现，后方粉碎的移位股骨颈骨折会增加缺血性坏死，股骨颈短缩，移位的风险。 * 手术治疗决策 手术治疗年轻患者的股骨颈骨折的目标是达到骨折的解剖复位和坚强的内固定。大部分临床医生均同意，保留股骨头骨折后的残留血供对获得较好的临床预后非常重要。 * 手术入路 传统上成人股骨颈骨折常从外侧做手术入路。此外可以联合单独的前入路或后入路进行股骨颈的抚慰。改进型的 Hardinge 入路在成人全髋关节置换中较受欢迎。 Watson-jones 入路是在臀中肌和阔筋膜张肌间的肌间入路，若此入路向近侧过度延伸，则有损伤臀大肌的风险。直接前入路在神经间（骨神经和臀上神经）进入，在深层次分离股直肌和臀中肌，减少了失神经的风险，对头下型骨折，经颈和颈基底部骨折等均可以进行很好的暴露。对股骨头的 Pipkin I/II 型骨折也可以通过这一入路完成固定。 既往从后路做复杂的股骨头和股骨颈骨折容易导致缺血性坏死，一度受到严厉的批判。但是，因 Ganz 的卓越贡献，后路手术入路已经有了极大的改进。 * 减少股骨头血供医源性损伤的解剖学处理注意事项 在一项针对 17 例年轻股骨颈骨折的患者研究中，采用闭合复位内固定方法治疗，若骨折复位不良，则其出现股骨头缺血坏死的比例高达 100%，而若骨折复位可，则仅有 12% 的股骨头坏死率。 医源性损伤导致股骨头不愈合，而后发生的缺血性坏死在年轻的股骨头骨折患者中时有报道。来自 mayo 医院的一项调查研究发现，70 例纳入研究的患者，其影像学上可见的髋臼撞击征约有 75%，但并非所有患者均出现临床症状。颈干角增大，股骨头非球形，股骨颈后倾等髋臼撞击手术患者术中最多见的发现。早期骨折复位固定确切的病例可以降低并发症发生率。 股骨颈缩短或者内翻塌陷是股骨颈畸形愈合后最为常见的畸形方式。近期的一项多中心研究发现，股骨颈缩短（5 mm，10mm）和术后不良功能结局相关。长度固定的钢板固定后骨折愈合率较高（94%），股骨颈缩短的概率很低。 * 髋关节表面置换的再思考 有研究发现，前外侧手术入路治疗股骨颈骨折对股骨头 - 颈部血供的破坏较后路少，但上述结果并没有得到其他研究的证实。有学者介绍了一种改进的髋关节后入路以期保留股骨颈动脉血供。 髋关节表面置换获取的组织标本进行分析发现，髋关节骨关节炎的骨囊性变比例仅为 9%，而缺血性坏死的骨囊性变比例高达 85%。股骨颈骨折治疗后需要行翻修的患者发现其骨囊性变的比例为 71%，而其他翻修病例的骨囊性变比例仅为 21%。 * 结论 年轻成年患者股骨颈骨折仍是骨科临床医生面临的一项挑战。对其解剖，骨折线的特征等进一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性坏死的结局。选择合适的手术入路以保留股骨头血供，并进行及时和有效的固定，将骨折解剖复位等可以最大限度的改善临床功能结局。 * 骨小梁走形 * 特点 股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约 130±7°。一项大样本的研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。 * 在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，一般为 10±7°。股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包括髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。 * 关节囊解剖 成人髋关