热射病规范化诊断与治疗.ppt

4.5　动脉血气　常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，高乳酸血症、低氧血症等。 4.6　尿常规及尿生化　尿色为茶色或酱油色，镜检可见大量颗粒管型和红细胞，Mb增高。 4.7　粪常规　大便潜血可阳性。 4.8　心电图　多表现为快速型心律失常。一般为窦性心动过速，室性早搏，有时也可表现为心动过缓，可伴有T波及ST段异常。 4 实验室检查 * 4.9　头颅CT检查　发病初期CT多无阳性发现，3~5d后可出现脑实质弥漫性水肿，凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血 4.10　头颅MRI检查　热射病后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血、软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死甚至脑萎缩 4 实验室检查 * 5　诊断 暴露于高温、高湿环境，进行高强度运动，并出现以下临床 表现者： ①严重中枢神经系统功能障碍表现(昏迷、抽搐、精神错乱)； ②核心温度高于40℃； ③皮肤温度升高和(或)持续出汗； ④肝转氨酶明显升高； ⑤血小板明显下降，并很快出现DIC； ⑥肌无力、肌痛、茶色尿； ⑦CK大于5倍正常值； * 6　治疗 早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗的关键点一是迅速降低核心温度，二是血液净化，三是防治DIC 具体救治措施为“九早一禁”，即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术 * 6.1　降温　快速降温是治疗的首要措施，病死率与体温过高及持续时间密切相关。如果降温延迟，死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温，并持续监测体温。降温目标：使核心体温在10~40min内迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。 6.1.1　现场降温　①迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，将患者平卧并去除全身衣物；②用凉水喷洒或用湿毛巾擦拭全身；③扇风，加快蒸发、对流散热；④持续监测体温。 6.1.2　后送途中降温　①打开救护车内空调或开窗；②用凉水擦拭全身；③输液。持续监测体温。 * 6.1.3　病房内降温　 ①室温调节在20~24℃； ②快速静脉输液； ③降温毯； ④冰块置于散热较快的区域(双侧颈部、腹股沟和腋下)； ⑤用4℃生理盐水200～500ml进行胃灌洗或(和)直肠灌肠； ⑥血液净化； ⑦联合使用冬眠合剂等。 ⑧有条件可用血管内降温仪或将患者浸入冷水浴中(水温为15~20℃)。 * 6.2　循环监测与液体复苏　 循环监测：连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)。 液体复苏：①首选晶体液，如生理盐水、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h； ②在尿量充足的情况下，第一个24h输液总量可达6~10L左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； ③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾； ④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH＞6.5。 6　治疗 * 6.3　血液净化　 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT)，如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗。 ①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃大于2h； ②血钾＞6.5mmol/L； ③CK＞5000U/L，或上升速度超过1倍/12h； ④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷； ⑤Cr每日递增值＞44.2μmol/L； ⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦血流动力学不稳定； ⑧严重感染、脓毒血症； ⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)。 6　治疗 * 6.3　血液净化　 停用CRRT指征： ①生命体征和病情稳定； ②CK＜1000U/L； ③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； ④尿量＞1500 ml/d或肾功能恢复正常。 如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。 6　治疗 * 6.4　镇静镇痛　热射病患者会出现躁动、抽搐，选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物。以下为分级处