昏迷的鉴别诊断及处理.ppt

专科体格检查－眼底 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化 视网膜渗出或出血 蛛网膜下腔出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 原发或继发视神经萎缩 视乳头苍白 球后视神经炎 视力正常，眼底正常 视神经乳头炎 眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍 外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高 眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍 * 脑干反射 皮质－皮质下 间脑 间脑－中脑 中脑 脑桥上部 脑桥下部 延髓 睫脊反射 ＋ － － － － － － 额眼轮匝肌反射 ＋ ＋ － － － － － 垂直性前庭眼反射 ＋ ＋ － － － － － 瞳孔对光反射 ＋ ＋ ＋ － － － － 角结膜反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ － － － 水平性前庭 眼反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － 眼心反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － 掌颏反射 ＋ － － － － － － 角膜下颌反射 － － ＋ ＋ － － － * 强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度 刺激无反应：偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在 专科体格检查－感觉 * 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒 专科体格检查－肢体运动 * 专科体格检查－反射 病理反射： 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。 * 专科体格检查－实验室常规 脑脊液 血性：SAH、脑出血破入脑室； 混浊、WBC和蛋白升高：化脑； WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。 血生化检查 BUN、Cr增加：尿毒症； 血糖增加：糖尿病； 血糖低：低血糖； 血氨增加：肝昏迷。 * 专科体格检查－影像学 CT、MRI * 处理 根据临床表现、实验室检查等作出相应的诊断，并进行初步处理： 中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 低血糖昏迷：补充糖 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 电解质紊乱：予以纠正 催醒：纳洛酮，神经营养剂（醒脑静）等 CO中毒 ：高压氧+丁苯肽 * 谢谢 * 昏迷的鉴别诊断和处理 * 昏迷（Coma） 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症。 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸） * 几种特殊类型的意识障碍 去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。 * 昏迷病因：颅内疾病 颅内感染性疾病 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； 颅内占位性疾病 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿 颅内压增高综合征 癫痫 * 昏迷病因：全身性疾病 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等 * 病史是昏迷的诊断和鉴别的基础 收集病史 年龄、性别； 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； 昏迷环境、季节 昏迷起病缓急： 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； 急性：脑