肛肠科常见病诊疗.ppt

2.体征 肛裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇指将肛缘皮肤轻轻向两侧分开．可见肛管移行区皮肤有一梭形溃疡，如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白、底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征，指诊可发现肛门紧缩。 3.鉴别诊断 ① 肛管上皮癌 溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。 ②肛门皮肤皲裂 可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。 ③克隆氏病肛管溃疡 溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。 * （二）分类 一期肛裂：肛裂初发，裂口新鲜，病程短； 二期肛裂：创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病理改变； 三期肛裂：除梭形溃疡外，并发裂痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘管等。 （三）肛裂分期 肛裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。 1.早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡，创面较浅，边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。 2.陈旧性肛裂 由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。 * 二、治疗方案 （一）一般治疗 1．饮食调摄 合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎炸之品及饮酒过度。 2．起居卫生 生活规律，起居有时。应保持肛门部清洁，可于便后及睡前温水坐浴，清洗肛门，以减少对肛门的刺激。 3．治疗它病 患有肛隐窝炎、肛门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发肛裂。积极治疗各种原因所致的肛管上皮损伤，防止其继发感染，形成溃疡。 （二）西医治疗 1．治疗原则 肛裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除陈旧性肛裂长期不愈者外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除肛裂症状，促进裂损愈合。 2．具体措施及药物 * (1)常规治疗 ①金玄痔科熏洗散坐浴，每日1—2次，每次15—30分钟。 ②凡士林油纱换药，每日2次。 (2)对症治疗 ①疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOmg，每日2次，去痛片2片，每日3次，或必要时舌下含服硝酸甘油每次10mg。不宜用吗啡类药物，因可引起便秘，影响肛裂愈合。 ②出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素kl 4~8mg，每日3次，或肌注止血敏每次0．5g，安络血每次lOmg，立止血1 000U等。 ③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服聚乙二醇4000散剂每次一包，每日2-3次。或用开塞露l~2支灌肠助便。 (3)并发症的处理要点 ①肛裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素等。如形成脓肿应切开引流。 ②慢性肛裂肛乳头肥大形成肛乳头纤维瘤者可予以手术切除。 * ③肛裂瘢痕收缩形成肛门狭窄者可予以扩肛治疗。 (三)手术疗法 1．适应证 (1)陈旧性肛裂。 (2)肛裂疼痛，合并排便困难者。 2．禁忌证 (1)妊娠头3个月及临产前3个月。 (2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。 3．术前准备 (1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血型、凝血四项、生化全项、心电图、胸部X线透视或照片，必要时腹部彩超。 (2)肠道准备术前晚口服轻泻剂聚乙二醇4000散剂或乳果糖，术前4小时用开塞露外用灌肠。 (4)肛周备皮及清洁肛门。 * 4．体位 可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。 5．麻醉 可选用腰麻或硬膜外麻醉。 6．术式 内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性肛裂的基本术式，临床有多种不同切开方式，也可合并使用内括约肌松解术。 ①内括约肌侧方切断术：可分为排出切断术和潜行切断，适用于二期肛裂。 ②内括约肌后方切断术，适用于二期肛裂裂口位于后侧者。 ③肛裂切除术适用于三期肛裂。 ④纵切横缝术及改良术式，适于二、三期肛裂合并肛管狭小者。 7．术后处理 (1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。 (2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。 (3)每日大便后可用中药洗液或金玄痔科熏洗散坐浴30分钟。 (4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条或烧伤膏油纱条隔开创面，以防创口假愈合。 * (5)术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。 （6）根据情况选用微波、红光治疗仪、熏洗仪。 三、预防护理 1．术前常规备皮、灌肠。 2．术后进流质饮食2天，控制大便1—2天，以