昏迷的诊断.鉴别与处理.ppt

生命体征 1.体温：升高见于感染，急骤高热脑干出血、中署、抗胆碱能药物中毒；过低见于休克、低血糖、巴比妥药物中毒 2.脉搏：快见于高热、心律失常，慢见于颅内压高、心律失常 3.呼吸：深大酸中毒，浅满见于肺功能不全、镇静剂中毒，气味异常 4.血压：升高见于高血压病、颅内压增高、子痫，降低见于休克、心梗、安眠药中毒 体温 昏迷前即有高热，提示有严重的感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等；阿托品中毒 急性昏迷初不发热，但数小时后高热，常提示有脑干出血、脑室出血 呼吸 潮式呼吸（过度呼吸与呼吸停顿相交替） —间脑受损、脑疝早期 共济失调性呼吸（呼吸深浅，节律完全不规则）—延髓受损。 中枢性神经源性过度换气（呼吸深，均匀，持久，可达40-70次/分），见于中脑受损。 呼吸气味 尿臭—尿毒症 酮味—糖尿病酸中毒 肝臭—肝昏迷 酒味—酒精中毒 大蒜味—有机磷农药中毒 皮肤、粘膜的改变 一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色 皮肤瘀点见于流行性脑膜炎、败血症 皮肤潮红见于感染性疾病、酒精中毒 皮肤苍白见于休克 皮肤黄染见于肝胆疾病 头面部有外伤可能为脑外伤 舌、唇咬伤见于癫痫发作 实验室检查：三大常规、生化、血气分析等 影像学检查：心电图、X线、CT、MRI等 辅助检查 几种貌似昏迷的临床综合征 鉴别诊断 假性昏迷是意识并非真正丧失，但不能表达和反应的一种精神状态。它包括癔病性不反应状态、木僵状态、闭锁综合征。无神经系统阳性体征 假性昏迷 醒状昏迷是觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍。临床上表现为语言和运动反应严重丧失，而皮质下的大多数功能和延髓的植物功能保存或业已恢复，自发性开眼反应及觉醒-睡眠周期等都存在。可见于去皮质综合征、无动性缄默及植物状态。 醒状昏迷 为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。 去皮层综合症 无动性缄默症 主要表现为缄默不语，四肢运动不能，疼痛刺激多无逃避反应，貌似四肢瘫痪。可有无目的睁眼或眼球运动，睡眠-觉醒周期可保留或有改变，主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。 植物状态 1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 2.保持自主呼吸和血压 3.有睡眠-觉醒周期 4.不能理解和表达语言 5.能自动睁眼或在刺激下睁眼 6.可有无目的性眼球跟踪运动 7.丘脑下部及脑干功能存在 紧急处理 病因治疗 对症治疗 治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗，又病因治疗 急诊处理 紧急处理 监测生命体征 保持呼吸道通畅 人工辅助通气 实验室检查 影像学检查 颅内高压 抗感染 高热 高血压 纠正休克 处理伤口 中止抽搐 纠正酸碱失衡、离子紊乱 对症治疗 * 低血糖、高血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎:足量有效的抗生素 中毒 病因治疗 急性意识障碍常见疾病一览表 脑血管病（出血、梗死）、脑炎、癫痫、晕厥 肝性脑病、重症胰腺炎 脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤) 甲亢危象、垂体危象、甲减、肾上腺危象 中毒（一氧化碳、有机磷、安定、酒精） 核黄疸 糖尿病并发症（低血糖、高渗、酮症） 药物副反应（抗精神病药、糖皮质、胰岛素） 心源性休克（心梗、病窦、瓣膜病、心衰） 电解质紊乱（低钠、高钠） 手术后（脂肪栓塞、麻醉意外） 多发性硬化 孕产妇（子痫、羊水栓塞、DIC、上矢状窦血栓） 其他（流行性出血热、感染性休克等 肺性脑病、肺栓塞 * 昏 迷 意识：机体对外界环境感知并能做出正确反应的状态。 意识障碍：机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。 昏迷：严重的意识障碍。 概念 病理生理基础 正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡。 其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性网状激动系统（ascendingret