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因病缺勤病因追踪、复课查验登记表 因病缺勤病因追踪、复课查验登记表 PAGE 因病缺勤病因追踪、复课查验登记表 因病缺勤病因追踪、复课查验登记表 班级 ： 班主任： 姓名 性别 家长 姓名 联系电话 发病 日期 就诊 医院 医院 诊断 是否为传染病 是否住宿 返校 日期 是否 治愈 备注 注：1、因病缺勤需提供医院证明（粘贴在背面）；2、因传染病缺勤，返校时需提供凤县医院及以上医院证明（粘贴在背面）；3、村卫生室、私人诊所证明无效。