上海市餐饮服务许可证申请书.docx

（ ）餐证字第 号 上海市餐饮服务许可证申请书 （适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产及其他食品生产经营者） 名称 地址 电话 邮编 上海市食品药品监督管理局制 申请书填写须知 1 、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（ ）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。 3 、申请材料首页应为申请材料目录， 所附资料应按次序整理装订， 并逐页加盖申请人印章， 或者逐页由法定 代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用 A4 纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、 准确、涂改处应盖章或签名。 4、填写本申请书前，请认真阅读《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生 产经营方式和范围及生产经营场所的分类按照《上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。 5、所附资料应按以下要求提供： （1 ）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。 （2 ）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。 （3 ）食品经营活动的场所和设备布局、 工艺流程、 卫生设施等示意图： 图中应标明用途、 面积、 尺寸、 比例、 人流物流、设备设施位置等。 （4 ）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形： ①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书； ②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议； ③新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明； ④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明； ⑤属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明； ⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。 注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。 6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。 食品生产经营单位基本情况 单位名称 地址 所属街道（乡镇） 法定代表人 负责人 业主 上级主管部门 □无 □有（具体名称 ） 是否为外商或台港澳侨投资企业 □是 □否 是否申请临时许可证 □是 □否（是否为有效期届满申请延续 □是 □否） 从业人员数 （ ）人 联系电话 食品卫生管理员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 生产经营方 式与范围 □餐饮 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV 内设，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 □特大型饭店，□大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□快餐店， □小吃店，□酒吧，□咖啡馆，□茶室，□饮品店 □含熟食卤味，□不含熟食卤味 □单纯经营火锅，□单纯经营烧烤 □无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店） □食堂 就餐：人数 人、 座位 座 学校食堂：教师人数 人、学生人数 人、职工人数 人 医院食堂：职工人数 人、床位数 企事业食堂：职工人数 人 □大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂， □幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂， □学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂 □含熟食卤味，□不含熟食卤味 □集体 用餐配 送 □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □桶饭：每餐次供应 人份 □其他( ) 食品生产经营场所面积、主要设施 类别 编号及名称 间数 面积 编号及名称 间数 面积 食品 处理 区 1 原料常温仓库 （m ） 盒 饭 桶 饭 填 写 12 冷藏盒饭冷却专间 (m ) 2 原 料 冷 库 13 冷藏盒饭成品专间 3 粗 加 工 14 盒饭分装专间 4 切 配 15 热藏盒桶饭暂存间 5 烹 调 16 成品装箱间 6 主 食 加 工 17 7 餐具工用具洗消保洁 18 餐 饮 食 堂 填 8 熟食专间 19 9 点心制作 20 10 烧烤制作 21 11 备 餐 食品处理区合计 就餐 场所 22 大 堂 24 23 包 房 就餐场所合计 非食 品处 理区 25 办 公 室 28 26 更 衣 场 所 29 27 检 验 室 非食品处理区合计 总计 食品生产经营场所（食品处理区、非食品处理）面积总计 ㎡ 主要 设施 □冷藏设施， □紫外灯， □温度计， □洗碗机， □消毒柜， □其他（具体名称 ） 注： ①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注 5 。 ②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号） 。如在编号为 17 的空格 内填写“