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中小企业融资需求调查表
填表时间： 年 月 日
企业名称
企业地址 邮政编码
法定代表人 注册资本（万元）
联系人 职 务
联系电话 移动电话
e-mail
所属行业
主要产品或
服务简介
2010 年（万元） 2011 年 1-11 月 ( 万元 )
总资产
银行借贷
销售收入
需求资金额
度
请填写银行名称： （ ）银行
银行贷款
若需担保贷款，请填写担保公司： （ ）担保
公司
希望融资渠
选项： （ ）
道
A 吸收基金、 股权融资； B. 发行中小企业集合债券； C. 上市融资；
若不能实现
D. 通过金融租赁公司融资； E. 通过产权交易融资； F. 通过民间
银行贷款
借 贷 中 介 机 构 借 款 ； G. 商 业 票 据 融 资 ； H. 其 他 ， 请 注 明
（ ）
选项： （ ）
用款期限
A. 三个月； B.6 个月； C.1 年； D. 一年以上
申请融资用 选项： （ ）
途 A. 流动资金 B. 扩大生产规模 C. 更新技术，科技研发
（ ）
A. 有银行认可的抵押物的； B. 有土地、房屋所有权但没有证件的；
抵押物情况
C.企业主、股东愿意用股权质押的； D. 有应收款项（含收费权）或应退税款等
可用于抵押资产的； E. 其他，请注明（ ）
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