中小企业融资需求调查表.pdf

中小企业融资需求调查表 填表时间： 年 月 日 企业名称 企业地址 邮政编码 法定代表人 注册资本（万元） 联系人 职 务 联系电话 移动电话 e-mail 所属行业 主要产品或 服务简介 2010 年（万元） 2011 年 1-11 月 ( 万元 ) 总资产 银行借贷 销售收入 需求资金额 度 请填写银行名称： （ ）银行 银行贷款 若需担保贷款，请填写担保公司： （ ）担保 公司 希望融资渠 选项： （ ） 道 A 吸收基金、 股权融资； B. 发行中小企业集合债券； C. 上市融资； 若不能实现 D. 通过金融租赁公司融资； E. 通过产权交易融资； F. 通过民间 银行贷款 借 贷 中 介 机 构 借 款 ； G. 商 业 票 据 融 资 ； H. 其 他 ， 请 注 明 （ ） 选项： （ ） 用款期限 A. 三个月； B.6 个月； C.1 年； D. 一年以上 申请融资用 选项： （ ） 途 A. 流动资金 B. 扩大生产规模 C. 更新技术，科技研发 （ ） A. 有银行认可的抵押物的； B. 有土地、房屋所有权但没有证件的； 抵押物情况 C.企业主、股东愿意用股权质押的； D. 有应收款项（含收费权）或应退税款等 可用于抵押资产的； E. 其他，请注明（ ） — 1 — — 2 —