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透析患者甲状旁腺切除后的长期管理 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)存在于大多数透析患者中，其相关的矿物质和骨代谢紊乱是该人群中死亡和心血管事件的最突出的危险因素之一。观察性研究表明，血清钙、磷和甲状旁腺素(PTH)水平的升高与主要由血管钙化引起的死亡和心血管事件相关。严重的SHPT还会导致骨痛、肌无力和瘙痒，从而导致透析患者的健康相关生活质量较差。SHPT的常规治疗包括纠正钙磷紊乱及活性维生素D及其类似物的使用，近年更加入了拟钙剂的使用;然而，这些治疗并不能完全控制SHPT，特别是在伴有晚期甲状旁腺增生的患者中，钙敏感受体和维生素D受体的表达减少。即使在使用盐酸西那卡塞后，仍有部分患者SHPT不能通过药物治疗。甲状旁腺切除术(PTx)是治疗这种不可控SHPT的最终治疗方法。成功的甲状旁腺切除术治疗可显著降低甲状旁腺激素水平，改善血清钙磷水平的控制，改善与甲状旁腺激素相关的症状。因此，当药物治疗失败或因严重SHPT患者的不良反应而不能耐受时，国际和一些国家的实践指南推荐使用PTx。 【PTx的最佳时机】 即使合理的大剂量药物治疗，仍不能控制的严重、持续和进行性甲状旁腺激素升高及高磷血症或高钙血症，被认为是难治性甲状旁腺激素增高。KDIGO指南建议，对于CKD G3a- G5D合并严重甲状旁腺功能亢进的患者，以及药物治疗无效的患者，应考虑PTx。该建议在2009年指南和2017年更新期间没有改变。 但Konstantinidis 等人根据 KDOQI 标准确定了大约 12% 的透析患者需要 PTx，但这些患者中只有不到 20% 最终接受了 PTx。这与拟钙剂的使用，及PTx术后短期死亡率增加、低PTH可能导致无动力骨病等难以估计的手术风险而引发的医患顾虑有关。 但PTx的优势显而易见，一项日本涉及4428例的PTx术后回顾性研究发现，成功的PTx可降低并发严重SHPT的血液透析患者的全因和心血管死亡的风险。同时，区别于以往等待肾移植患者暂缓PTx手术的观点，针对三发型SHPT、等待肾移植的患者来说，长期存在难以控制的高磷高钙、高PTH，移植术后移植物功能延迟、移植物失功、病理性骨折及死亡率增加。移植前接受PTx治疗可改善上述预后。哥伦比亚大学医学中心的学者从医学经济学角度出发，通过建立微模型，指出移植前PTX术的治疗是该类患者最具成本效益的策略。总的来说，PTx是难治性SHPT的最佳治疗手段。 对于PTx治疗的最佳时机并无统一观点，以下可供参考： ?PTH正常2—9倍以上，伴高钙、高磷； B超提示腺体体积 500 mm3 或最大直径 1cm 时，结节增生明显； ?必须服用高剂量西那卡塞和磷吸附剂； 不能坚持用药及对药物耐受性差的SHPT患者； 相对年轻须长期透析的患者； 移植需求并有甲状旁腺腺瘤增生的患者，需综合评估决定。 【PTx术式及并发症】 手术方式包括： 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除术 甲状旁腺全切+自体移植术（PTx+AT） 手术方式一般与术后并发症发生率、再手术率、再入院率和30天死亡率无关，但手术类型对HPT的复发及甲状旁腺功能减退的比率有明确的影响。一项为期三年的术后观察发现，PTx + AT组有8.3%的患者复发HPT，而单纯PTX组则无复发HPT；一项对包括1283名患者的11项研究(大部分是非随机的)的meta分析也得出了类似的结论：PTX次全切复发率为5% - 30%。对于等待肾移植，行PTx的患者，由于SHPT经常在肾移植后逆转，如次全PTx和TPTx + AT留下甲状旁腺组织，可防止甲状旁腺功能减退。 【PTx术后CKD-MBD管理的特殊性】 PTx术后PTH 快速下降逆转了 SHPT 的破骨细胞介导的骨吸收特征的钙释放；成骨细胞摄取然后导致低钙血症、低磷血症和低镁血症，一组被称为“饥饿骨综合征 (HBS)”的发现，在 PTX 后多达三分之一的患者中可见。治疗需要术后静脉补钙，高剂量的口服钙和 VDRA 补充剂。HBS 的患者的血清钙水平在大约 2-3 周时降至低谷，此后逐渐恢复正常。血清碱性磷酸酶 (ALP) 水平在 PTX 后约 3 个月达到参考范围或稳定。后期对于CKD-MBD管理主要涉及PTH目标值及钙的管理。 在透析患者中观察到 PTH 与死亡率之间呈 U 型或 J 型关联。PTX 后极低的 PTH 水平是否会产生类似的不利影响；Komaba 等人在日本透析治疗协会的全国登记处证明了 PTH 与生存率之间的 J 型关系，但在同一登记处数据中对 PTX 后的生存率进行倾向评分匹配分析，这种关系是单调的；PTH 水平最低的患者具有最好的临床结果。其他研究也有类似发现，同时表明 PTH 600 pg/mL 的患者与 PTX 后水平较低的患者相比死亡率增加。我国学者发现PTx术后，iPTH水平