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垣曲县人民医院 出院记录 住院号 ： 49021 姓名：闫娜 年龄： 33 岁 性别：女性 职业：无业人员 入院日期： 2013 年 05 月 07 日 出院日期： 2013 年 05 月 13 日 +4 + 入院情况：患者闫娜，女， 33 岁，主因“宫内妊娠 39 周，不规律腹痛 3 小时” 于 2013-05-07 入院待产。患者于 2010 年在我院行剖宫产术分娩 1 女婴。入院时 生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上 3cm处可见 一长约 12cm的横行手术瘢痕， 宫底位于剑突下二横指， 四肢活动自如， 双下肢浮 肿（ +）。产科检查：宫高 31cm，腹围 102cm，胎位 LOA，胎心 140 次/ 分，宫缩 不规律 10-20 ”/10-20 ’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破， 骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科 B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分 12 9 9 析：血红蛋白：L, 红细胞× 10 /L, 白细胞× 10 /L, 中性％，淋巴％，血小板× 10 /L 。 +4 入院诊断：宫内妊娠 39 周 G2 P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于 05-08 08:55 在手术 室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以 LOA娩一女活婴，新生儿外观无 畸形， Apgar 评分 1 分钟评 10 分，体重 3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利， 术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。 +5 2 2 出院诊断：宫内妊娠 39 周 GP LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血 出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹 部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（ - ）。血细胞 12 9 分析复查示：血红蛋白 L，红细胞× 10 /L ，白细胞× 10/L ，中性 %，淋巴 %。 出院医嘱： 1. 注意休息，加强营养，继续纠正贫血； 2. 忌盆浴及性生活 6 周； 3. 新生儿继续纯母乳喂养 4-6 个月；4. 产后 42 天门诊复查； 5. 产后 6 个月上环； 6. 避孕 3 年； 7. 若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。 医师签名：文娟