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曳引驱动电梯施工单位自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 施 工 类别： 口安装口改造□重大修理 施工单位名称： 自检日期： 年?月 日 年 月 日 （施工单位章） （整机制造单位确认盖章） （使用单位章）年?月 日 （使用单位章） 年?月 日 年 月 日 曳引驱动电梯施工质量证明书 产品名称 型号 制造单位名称 产品编号 制造日期 设备代码 设备型式 口有机房 口无机房 施工单位名称 施工单位 许可证明编号 维保单位名称 施工类别 口安装口改造□重大修理 安装地点 使用登记证编号 （适用于改造/重 大修理） 设备 技术 参数 额定载 重量 额定速度 m/ s 层站门数 层 站 门 控制方式 口集选□并联□群控□其他 备注 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳 引与强制驱动电梯》（含第1、2、3号修改单）和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》（含 第1号修改单）的规定和电梯制造单位有关要求，自检结论： 合格 自检人员签名： 审核人员签名： 施工负责人（签名）： （制造单位章） （施工单位章） 年 月 日 使用单位意见: 同意申报监督检验 使用单位负责人（签名）:（使用单位章）年 月 日 使用单位负责人（签名）: 序号 自检项目与内容及其要求 自检结果或结论 1 1.技术资料 1造料 1制资 (1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖该电梯的相应参数； 许可证明编号： (2)整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于该电梯； 型式试验证书编号： (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、 主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全 电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超 速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制 柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号， 以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有 电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期。 (4)安全部件型号或型式试验证书编号 厅门门锁 轿门锁 限速器 安全钳 缓冲器 含有电子元件 的安全电路 可编程电子 安全相关系统 轿厢上行超速 保护装置 轿厢意外移动 保护装置 驱动主机 控制柜 层门 玻璃轿门 限速器 调试证书编号 安全钳调试证书编号 (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (6)安装使用维护说明书包括安装、使用、日常维护保养和应急救 援等方面操作说明的内容说明 2 1.2 安装 资料 (1)安装许可证明文件和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工 电梯的相应参数 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)确认经安装单位确认土建设计满足电梯安全要求的声明 附件6 (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检 查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单 位提出、经整机制造单位同意的程序 (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许 可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装 单位公章或者检验合格章以及竣工日期 3 1.3 改造 重大 维修 资料 (1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可 证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，审批手续齐全 加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、 型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更 换)；  3 1. 技 术 资 料 1.3 改造 重大 维修 资料 (4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统 的下述资料(属于重大修理时)： 加装方案(含电气原理图和接线图)； 产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参 数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及 与应急救援操作方面有关的说明 加装：口自动救援操作装置、 口能量回馈节能装置、口耻 卡系统 加装方案口 产品质量证明文件口 安装使用维护说明书口 (5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 ⑹施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整， 施工和验收手续齐全 (7)改造后的整梯合格证或者重大修理质量证明文件，包括电梯的 改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明 文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改 造或者重大修理单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 4 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料的相符性 (2)女全技术 档案的完好性 制