- 1、本文档共3页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
年度不良事件报告总结
年度不良事件报告总结
心血管内科一病区
2021年护理不良事件成因分析年度报告
一、 2021年护理不良事件汇总
2021年全年共发生护理不良事件10例:迹近错失事件1例;无伤害事件2例;轻度事件1例;中度事件3例;重 度事件3例。
护理不良事件发生类型
全年不良事件统计
由(图1)看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件,其次是压疮,其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。
2021年发生护理不良事件人员职
按发生不良事件当事人职称分析,发生例数最多的是低年资、低职称护士。
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的,护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,严重影响了医疗护理安全。
二、 原因分析
1、查对制度落实不到位:因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,如给病人进行治疗时只喊床号,不喊姓名,更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照,致使给患者输错液体或发错口服药。
2、不严格执行医嘱:表现在盲目的执行医嘱,错抄或
漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药,有的做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程,如:静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM ;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强,随意简化流程,如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡,到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。
4、不严格执行护理分级制度:没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视,没有认真落实病人交接班制度,健康教育没有告知清楚,对有可能发生的不良后果无预见性,如:不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮。
5、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,查对制度落实不认真,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视程度不够,如:非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱,我们的护理人员虽然都知道,但在 实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象,所以护士长应经常提醒,警钟长鸣。
三、 整改措施
1、严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后 制定整改措施,防止类似事件再次发生。
2、加强护理人员核心制度学习,严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱, 查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字,执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度,确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,
对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。
5、提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体 和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。
6、科室加强对新上岗人员的培训,科室重点加强对本科疾病的常规培训,制订专科疾病护理常规,定期组织培训学习,不定时抽查护士对相关知识的掌握。
您可能关注的文档
- 母校发来聚会邀请函.docx
- 2021年三年级上册班主任工作计划.docx
- 最美教师先进事迹材料.docx
- 小学班主任学期工作计划2021.docx
- 初三政治第一学期总结.docx
- 人教版七下期中考试试卷.docx
- 16年医院工作人员个人工作小结.docx
- 小学生作文 节水我先行.docx
- 致中堂五加皮酒.docx
- 千里之行 始于脚下--研究性学习期终总结.docx
- 10《那一年,面包飘香》教案.docx
- 13 花钟 教学设计-2023-2024学年三年级下册语文统编版.docx
- 2024-2025学年中职学校心理健康教育与霸凌预防的设计.docx
- 2024-2025学年中职生反思与行动的反霸凌教学设计.docx
- 2023-2024学年人教版小学数学一年级上册5.docx
- 4.1.1 线段、射线、直线 教学设计 2024-2025学年北师大版七年级数学上册.docx
- 川教版(2024)三年级上册 2.2在线导航选路线 教案.docx
- Unit 8 Dolls (教学设计)-2024-2025学年译林版(三起)英语四年级上册.docx
- 高一上学期体育与健康人教版 “贪吃蛇”耐久跑 教案.docx
- 第1课时 亿以内数的认识(教学设计)-2024-2025学年四年级上册数学人教版.docx
文档评论(0)