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ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压疮评分表 评分标准 1 分 2 分 3 分 4 分 评分内容 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题 总分 评分范围 6— 23 分 轻度危险： 15— 18 分；中度危险 13— 14 分；高度危险： 10— 12 分；极度危险： 9 分 Morse 跌倒危险因素评估量表 项目 评分标准 MFS 分值 近 3 月有无跌 无： 0 有： 25 倒 多于一个疾病 无： 0 有： 15 诊断 步行需要帮助 否： 0 拐杖、助步器、手杖： 15 轮椅、平车： 0 静脉置管 / 否： 0 是： 20 接受药物治疗 步态 / 移动 正常、卧床不能移动： 0 虚弱： 10 严重虚弱： 20 自主行为能力： 0 精神状态 无控制能力： 15 总得分 危 险 MFS 措施 高危险防止跌倒措施 程度 分值 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 零 危 0 — 一般措施 Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 险 24 低 度 25 — 标准防止跌倒措 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 危险 45 施 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬 高 度 45 高危险防止跌倒 起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束 危险 措施 标准护理措施 跌 倒 提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍 / 坠床 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋雨时有人陪伴） 将日常物品放于患者易取处 1 教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处