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高值医用耗材临床合理应用点评表(病案专家组)
日期: 年 月 日 合计扣_________分
科室(病区):
住院号:
诊疗组长:
诊断
高值耗材
使用情况
超权限使用(5′)
□是
□否
超适应证使用(5′)
□是
□否
知情同意执行及完整性
(缺项或与实际使用明显不符扣1分,无知情同意扣5分)
□完整
□缺项或与实际使用明显不符
□无知情同意
病历记录符合要求(术前讨论无拟使用耗材的可行性、经济性与必要性分析扣1分;手术记录无使用耗材的规格、型号、数量扣1分)
□符合
□不符合
条形码粘贴情况(条形码未粘贴扣5分,粘贴不规范扣1分)
□符合
□不符合
其他
合理应用情况
□合理
□基本合理
□不合理
存在问题
督查专家签名: 医务处审签:
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