癌痛药物的合理选择及不良反应处理.pptx

癌痛治疗药物的合理选择 及不良反应的处理天津医大二院 史可梅人类对疼痛治疗观念转变缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛让癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOMECONTENTID=7636TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfmSECTION=HOME世界各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南近十年癌痛指南汇总WHO癌痛与姑息治疗指南EAPC癌痛治疗指南NCCN成人癌痛指南ESMO指南、英国NICE指南等自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践癌痛药物选择与使用方法根据癌痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果(1)非甾体类抗炎药物癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。(2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物非甾体类抗炎药物? 常用：布洛芬，双氯芬酸、对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布? 不良反应：GI溃疡、GI出血、血小板、肾肝功损伤? 日限量：布洛芬2.4/d，对乙酰氨基酚2.0/d,塞来昔布0.4/d? 有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关。需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I对乙酰氨基酚500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II对乙酰氨基酚300mg + 可待因15mg氨酚曲马多 对乙酰氨基酚325mg + 曲马多37.5mg 非甾体类复方制剂共同特点：1、复方制剂，调整剂量不方便2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠3、有剂量封顶，不能长期使用4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用 NCCN指南（PAIN-K）指出： 对复方制剂使用需非常小心考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量癌痛治疗药物—阿片类药物? 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物? 常用短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径 ——口服是癌痛治疗的最佳选择 ——口服的患者尽量选择口服 ——安全、方便、经济、患者依从性好 强阿片类药物可全程应用轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物； 阿片类药物定位1： 不推荐长期使用即释吗啡NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量 阿片类药物定位2： 不推荐首选使用芬太尼贴剂不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏—红、肿、痒需要标记时间 阿片类药物定位2： 芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于 阿片类耐受患者且不能口服给药的患者芬太尼贴剂说明书的自我定位芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者可作为首选阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量≥60mg/日，或口服羟考酮：≥30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the nar