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手术用血前评估与用血后疗效评估表 手术用血前评估与用血后疗效评估表 PAGE 手术用血前评估与用血后疗效评估表 手术用血前评估与用血后疗效评估表 受血者姓名 性 别 年 龄 ???? 岁（月） 住院科室 床 号 住院号 手术名称 麻醉方式 并存疾病及与输血有关的实验室检查： 输血史：□有/□无；病毒筛查：□有/□无；准备手术：□是/□否； 输血知情同意书签字：□有/□无；用血审批：□是/□否； 交叉配血：□有/□无 备血量：RBC??????? u? 血浆?????? ml? 血小板?????? ml? 其它???????????????? ?????????????? ??????????????????????????????? 本次输血指征：BP???? mmHg； HR??? bpm；?? SPO2?? %；?? □术前贫血 □术中出血?????? ml+????? ml+??????? ml □高龄? □心肺功能不好 毛细血管充盈时间????? 秒：□眼睑苍白。 麻醉医生签名：??????????????????????? 日期??????? 年????? 月???? 日 输 血 效 果 评 估 实际输血量： RBC??????? u? 血浆?????? ml? 血小板?????? ml? 其它???????????????????? BP???? bpm； HR??? bpm；?? SPO2?? % 实验室检查结果： 输血反应：□有/□无??? 输血效果：□满意/□欠佳 麻醉医生签名：??????????????????????? 日期??????? 年????? 月???? 日?