医院门诊病历督促情况.pdf

医院门诊病历督促情况. 为提高门诊病历书写质量，我院于2019年01月29 日对全院2019年月的门诊病历进 行抽样式检查，共计查阅门诊病历 140份，涵盖门诊部、住院部医生共计37人，按每个医 生每10天随机抽查最少一份病历进行抽查，现将督查情况制成督查情况汇总表（见附件） 并进行整理： 1、本次检查 140份病历中，共计92份合格，48份不合格，不合格率占比高达34.3%， 较2018年 12月不合格率上升4.3%。 2、按督查科室统计，抽查耳鼻喉科9份，妇科 18份，口腔科 15份，中医科6份，门 诊内科34份，门诊外科9份，门诊骨外 10份，肛肠科3份，住院内科 18份，住院外科 18份。 3、从不合格的48份病历中进行问题汇总： 1）现病史记录不规范及无查 1份； 2）查体不仔细或记录不完善3份； 3）无体格检查24份； 4）未书写门诊病历14份； 可编辑范本 . 5）无现病史及体格检查1份； 6）无现病史1份； 7）无主诉及体格检查4份。 对出现问题进行分析，主要集中在医师未查体或查体后无记录共计33份，其次为未书 写门诊病历 14份，无现病史记录 1份。 可编辑范本 . 从上图可以看出，不合格的门诊病历原因分析中，未记录或不正确记录体格检查为不合 格的主要原因，共计23份，占不合格门诊病历的76.7%，其中以医师未记录体格检查为主 要因素，共17份，占比73.9%，体格检查记录与诊断不符合共6份，占比26.1%。而完全 未书写门诊病历6份，在未记录体格检查的不合格病历中占比35.3%。 4、通过原因对比，发现医师在为门诊患者看病而书写的门诊病历，不合格的原因主要为 不查体或查体不仔细。分析医师在门诊病历中不书写病历、不查体或查体不仔细的原因存在 以下几点： 1）进入冬季以来，流感进入高发季节，全院门诊就诊患者急救增加，其中以内科患者为 主，加之我院地处城乡结合处，患者主要为农民，入院就诊时间主要在上午8:30-11:30之 间，此期间医生工作量大，为每位患者看病时间少，没有过多的时间书写门诊病历； 2）我院门诊内科诊室、医师不足，导致医师接诊量大，单个医师日接诊量平均120 次，且不包含医师休假时间。 3）部分患者为一般性疾病或者入院就为一般性开药，以及部分患者为长期就诊的慢性病 可编辑范本 . 患者，医生凭借经验看病，未进行体格检查； 4）医生工作责任心不强、态度不端正，敷衍了事； 5）医生未严格执行核心制度； 6）我院门诊内科、外科、骨科为各自独立的科室，缺少门诊部、医务科等机构进行督查； 口腔科、耳鼻喉科、中西医结合科、妇科为相应住院部派遣医生值门诊，但是科室主任未起 到有效督查； 7）各科室主任及各位医生未认真阅读医务部门对门诊病历督查后的反馈，或直接未阅读 反馈信息，未对反馈情况引起重视并进行整改。 检查情况进行反馈，但反馈情况，整改措施： 1、医务科、门诊部加强督查各位医生书写的门诊病历书； 2、及时将检查情况反馈给各位医生，并指出错误的地方；约谈出问题多的医生，提醒医 师重视书写病历的重要性，及时书写病历； 3、各科室主任加强对科室医生宣教，并督查其书写的病历； 4、医务科以多种方式对个人或全院医生进行培训，强调书写合格的门诊病历的重要性。 医务科 2019年01月30 日 附件：督查情况汇总表 科 室 门诊病历号 督查情况