手术安全核查与手术风险评估制度PDCA.docVIP

.. - . . word.zl- 医科大学第五附属〔〕医院 手术平安核查PDCA记录表 2018年度 科室：麻醉科 参与者 科室质量与平安管理小组 方 法 运用PDCA质量管理工具展开调查与改良 整改工程名称 提高手术平安核查 个案整改分析 √多案例系统分析 问题描述： 麻醉科质量控制小组抽查统计发现2018年1月份麻醉科住手术室共91例手术，而实施术前平安核查的52人，平安核查率为57%，与我院麻醉质量控制指标中术前平安核查率100%的要求差距较大。过低的术前平安核查可能对患者造成伤害，引起不良后果。 原因分析： 1．手术平安核查尚无规流程; 2. 相关医务人员对平安核查制度不重视; 3．局部手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进展; 4. 核查完毕后未能及时在?手术平安核查表?、?手术风险评估表?上签字; 5. 平安核查容知晓不全面,流程不够规. 方案〔Plan〕 一、目标：手术术前平安核查率100%。 二、方案容： 1. 制定相关制度; 2.加强相关医务人员学习术前平安核查容，使其了解平安核查的重要性,强化其责任心; 3.制定合理章程。 三、方案实施时间： 2018-2-1至2018-8-31 实施〔Do〕 1.组织相关医务人员学习术前平安核查制度。 2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术平安核查规流程并宣讲，在日常工作中严格施行; 3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，催促其按时开场手术平安核查； 4. 加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧焦虑情绪； 5. 继续宣讲手术平安核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规核查，及时在?手术平安核查表?、?手术风险评估表?上签字，养成良好工作习惯。 6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，催促手术医生按时进入手术室， 检查〔Check〕 1.通过对手术平安制度学习加强相关医务人员的责任心。 2.科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据。 3.职能部门不定期督导检查。 处理〔Act〕 一、标准化：统一手术平安核查制度〔有附件〕。 二、持续监控：再持续进展数据收集，提高效率，减少“未手术前平安核查〞的发生。 三、持续改良建议：进一步细手术平安核查容，减少医疗过失，完善手术平安核查制度。 整改后持续追踪监控数据 月份 1 2 3 4 5 6 7 8 手术前平安核查完成率% 57 70 78 85 92 98 100 100 一、“手术前平安核查率过低〞的根本原因分析，根据调研的资料绘制鱼骨图， 麻醉医师制度 麻醉医师 制度 术前平安核查未能严格执行 术前平安核查未能严格执行 不重视术前平安核查 不重视术前平安核查 质控管理小组监管不力 质控管理小组监管不力 对平安核查流程不够清楚 对平安核查流程不够清楚 术前平安核查率较低 术前平安核查率较低 对平安核查内容不完全理解 对平安核查内容不完全理解 对术前平安核查不重视 对术前平安核查不重视 对平安核查内容不清晰 对平安核查内容不清晰 病房工作忙未能及时来手术室执行平安核查 病房工作忙未能及时来手术室执行平安核查 巡回护士手术医生 巡回护士 手术医生 图1：根本原因分析 二、方案阶段，拟定方案，并利用甘特图绘制方案表，如下表1。 表1：方案表 “提高术前平安核查率〞的任务执行甘特图 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 开会探讨 自查 实施执行 催促检查 分析 三、执行一段时间后，手术平安核查率，见下列图。 2018年1月手术平安核查 2018年2月手术平安核查 主管(职能)部门检查、反应及持续改良 〔2018年3月〕 检查日期 2018年3月1日 主要检查容 手术平安核查实施情况 医疗质量存在问题 虽进展手术平安核查，但流程不够规, 我科与手术室、手术医生共同制订了手术平安核查流程，提供例如供参考。在实际工作中存在以下问题： 〔1〕局部手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进展，患者在手术间等待时间过久； 〔2〕核查完毕后未能及时在?手术平安核查表?、?手术风险评估表?上签字。 改良措施 〔1〕加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，催促其按时开场手术平安核查； 〔2〕加强与患者沟通，消除