（可修改）体外膜肺氧合.ppt

降低血液接触反响 一旦ECMO开场，由白蛋白、纤维素、球蛋白， 因子Xll等组成的分子层便与管道外表黏附，血小板激活。 启动所谓“外源性凝血途径〞 ...... * 181h， ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差异 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量肝素比较敏感，ECMO中可能有较大帮助。 ...... * 181h， 肝素管理 持续泵肝素调整ACT 防止单剂量单次给药 肝素补充：滴定原那么 初始剂量：〔ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr 停ECMO前加大肝素量 ...... * 181h， ACT’s异常 ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平??? Heparin 药效下降 尿排出多 ACT’s 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT ...... * 181h， 抗凝缺乏→凝血 临床上往往害怕出血而不敢抗凝！！ 千万不要忘记抗凝，即使在出血时！！ ...... * 181h， 凝血 即使在有肝素的情况下也可能发生。 特别容易在血流速慢或静止的地方发生。 离心泵的底座部位。 接头部位 膜肺三通连接处 ...... * 181h， 凝血 抗凝缺乏 DIC早期 HITT 血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素 血流速度慢 肝素代谢过快，未及时补充。 肝素未给进去。 ...... * 181h， 出血 出血判断 肉眼所见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血〔腹胀，潜血试验〕 常见原因 外科性出血 肝素用量过大 凝血因子，血小板计数、功能下降，纤溶亢进…. ...... * 181h， 出血 1.降ACT从200-220秒到130秒左右 2.补充PLT70000 3.排除DIC〔PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ) 4.输注FFP或冷沉淀 5.局部止血〔加压，缝合结扎，止血胶等〕 仍然出血甚至威胁生命 1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件〕 ...... * 181h， 补充血小板 ECMO中血小板功能及数量下降： -- PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后输注！ ...... * 181h， 凝血因子输注 纤维蛋白原 FFP 重组VII因子 ...... * 181h， 特殊情况出血〔ACT延长〕 长时间CPB直接转为ECMO CRT与ECMO并用时 长期肝功能不良〔VitK,凝血因子) 肾衰少尿 低体重〔5kg) ...... * 181h， 不明原因出血 DIC HITT 病症隐匿性血友病〔VIII缺乏〕 ...... * 181h， 肝素替代品 比伐如定(bivalirudin) 阿库曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin) Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s± continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s ...... * 181h， 血栓弹力图(TEG) ---鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响. ---缺乏：非realtime监测 ...... * 181h， 常见参数及意义： 探针旋转 振幅 时间 凝血因子 纤维蛋白原 血小板聚集功能 纤维蛋白溶解 ...... * 181h， 图例1 肝素中和完全 ...... * 181h， 肝素中和不完全： ...... * 181h， 目标 尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险! ...... * 181h， 辅助流量缺乏 静脉端问题：管路抖动， 血流不