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附件 2
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体检序号
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姓 名
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单 位
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单位电话
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相
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片
片 工 号
工 号
填表 日期 年 月 日
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类 别:上 岗 前 ( )
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在岗期间 ( )
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离 岗 时 ( )
离 岗 时 ( )
应 急 ( )
应 急 ( )
编 号:XKSZW/CX19A-2004
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职 业 健 康 检 查 表
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职业卫生技术服务机构名称:
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地 址:
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资格证书编号:
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联系电话:
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中华人民共和国卫生部制
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附件 2
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