慢性泪囊炎中医电子病历.docxVIP

入 院 记 录 姓名：性别：女 姓名： 性别：女 年龄：43岁 民族：汉 婚况：已婚 职业：无 发病节气：立冬 现住址：辽宁省铁岭市 单 位：无 入院时间：2012-11-14 10:20 记录时间：2012-11-14 10:30 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠 主 诉：左眼流泪1年，左眼角流脓4月余 现病史：患者近1年无任何诱因左眼流泪1年，左眼角流脓4月余，未系统诊治 今日就诊于我院，诊断为：左眼泪囊炎。现为求手术治疗，门诊以“漏睛”收入院。现 症见：内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时有 脓液自泪窍沁出，饮食正常，睡眠可，二便正常。 既往史：否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种 史不详。 个人史：出生于铁岭市，并长期居住，未到过其他有流行病和传染病的地区；吸烟、 酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认冶游史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：21岁结婚，育1子，配偶健康，子女均体健 , 5 -6 30月经史：155-^ 30 ?铁岭 ?铁岭 铁岭 姓名：？姓名？ 床号：？床号？ 家族史：否认家族遗传性疾病病史。 以上病史属实并对病史负责 体格检 体温：36.2 C 脉搏：76次/分 一般情况： 神色：神志清楚 语声：明晰有力 舌象：舌红，苔黄腻 脉象：濡数 *中医医院 市骨科医院 科室：？科室？ 住院号：？住院号？ 患者或代理人签字： 查 呼吸：18次/分 血 压:120/80mmHg 形态：形体适中，体位自如 气息：平稳 气味：无特殊气味 皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水月中，无瘀点及瘀斑，无皮 疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及月中大。 头部及其器官：颅型正常，发花白疏密适中，分布均匀，未触及包块，无压痛。 眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水月中，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明， 无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓 无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及 出血。口唇无发纲，舌红暗，舌苔黄腻，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无月中大。 颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺 无月中大，未闻及颈部血管杂音。 ? 铁岭市中医医院 铁岭市骨科医院 姓名：？姓名？ 床号：？床号？ 科室：？科室？ 住院号：？住院号？ 胸 部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整， 无胸壁静脉曲张及皮下气月中。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运 动度均等，双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音消，未闻及干湿 罗音。无胸膜摩擦音。心音纯，节律规整，心率92次/分，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻 及病理性杂音，无心包摩擦音。 心脏相对浊音界如下： TOC \o 1-5 \h \z 右(cm) 左(cm) 2.0 II 3.0 2.5 m 4.0 2.5 IV 5.0 V 6.0 8 cm o 腹部:腹平软，双侧对称,腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波，无皮疹 及色素沉着，无瘢痕及疝。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。墨菲氏征阴性，麦氏点及 上、中输尿管点无压痛。呈鼓音，移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4 次/分，未闻及血管杂音 肛门及外生殖器：患者拒绝肛门及外生殖器检查 脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，棘突无压痛及叩击痛。四肢关节 无畸形及月中胀，双下肢无水月中。 铁岭市”中医医院铁岭市骨科医院 姓名:?姓名？ 床号：？床号？ 科室：？科室？ 住院号：？住院号？ 姓名 神经系统：四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: 右眼 左眼 裸眼视力 0.8 0.8 矫正视力 眼压 12.23mmhg 12.23mmhg 肉轮 眼睑无月中胀，闭合自如； 眼睑无月中胀，闭合自如 血轮 两眦皮肤无赤红，泪器挤压无 两眦皮肤赤红，略隆起泪器挤压 分泌物，泪腺位置正常，无肿大; 脓性分泌物，泪腺位置正常，无肿大; 气轮 结膜无充血，巩膜瓷白色，无压 结膜充血，巩膜瓷白色，无压痛； 痛； 风轮 角膜透明，表面光滑，角膜后KP 角膜透明，表面光滑，角膜后KP 无； 无； 水轮 前房常深，房水清,Tyndall(-);虹 前房常深，房水清，Tyndall(-); 膜纹理清晰，无后粘连，瞳孔常大，正虹膜纹理清晰，无后粘连，瞳孔常大，正 圆，直径约3mm,光反应(+);晶体透 圆，直径约3mm,光反应(+);晶状体透 明，玻璃体透明，机化无； 明,玻璃体透明，机化无； 眼底 眼底:双眼底视乳头边略欠清 眼底:双眼底视乳头边