医院十八项医疗质量安全核心实用制度.doc

医院十八项医疗质量安全核心适用制度 医院十八项医疗质量安全核心适用制度 医院十八项医疗质量安全核心适用制度 十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、 值班和 交接班制度 六、疑难病例议论制度 七、 急危重患者急救制度 八、术前议论制度 九、死亡病例议论制度 十、核对制度 十一、手术安全核查制度 十二、 手术及有创操 作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、 紧急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审察制度 十八、信息安全管理制度 1/40 一、首诊负责制度 首诊负责制度，是增强医务人员职责、防备推委病人，贯彻 ”一 切以病人为中心 ”的详细表现，初次接诊的医院为首诊医院；初次接 诊的科室为首诊科室； 第一接诊的医生为首诊医生。 首诊负责制要求： （一）各级医生应付接诊病人认真咨询病史，详细体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治办理建议。 （二）病人不论转科、转诊和住院都一定书写病历。 （三）危大病人转诊或收住院须有医护人员护送， 严实监测途中病情变化。 （四）病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其余专科 时，不可以推委病人，应先接收，先办理，及时请有关专科人员会诊， 在他科赞同转科后转入有关科室。 有争议者，提请医务处协调或判决。 2/40 二、三级医师查房制度 查房是住院诊断最基本、 最重要的医疗活动。 经过查房及时认识病人的病情变化，进一步明确诊断，拟订合理治疗方案，察看诊断成效；经过查房能够检查医疗护理工作达成的状况和质量， 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度， 要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员一定穿着整齐、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得讨论与查房没关的话题。 （一）住院医师查房制度 1、对所管的病人每天起码查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次， 危大病人和新住院病人及手术病人重点查房并增添巡视次数，发现新的病情及时办理。 2、对紧急、疑难的新住院病例和特别病例及时向上司医师报告。 3、及时改正实习医师书写的病历和各样医疗记录，检查医嘱执 行状况和化验报告单剖析查验结果，提出进一步检查或治疗建议。 4、向实习医师解说诊断重点、体检方法、治疗原则、疗效判断、 诊断操作重点、手术步骤及剖析检查结果的临床意义。 5、增强与病人的交流，做好病人的思想工作，敦促病人配合执 行医嘱，准时服药、卧床歇息、适合活动、饮食要求等。 6、做好上司医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例， 及时做好查房记录。 （二）主治医师查房制度 1、每天上午率领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下 3/40 级医师或护士报告应随时出席重点查房。 2、对所管病人分组进行系统查房，确立诊断及治疗方案、手术 方式、检查举措、认识病情变化及疗效判断。 3、对危大病人应每天随时进行巡视检查和重点查房，若有住院 医师邀请应随喊随到， 提出有效和的确可行的办理举措， 必需时进行 晚查房。 4、对新住院、重症、诊断未明、治疗成效不好的病人进行重点 检查和议论，必需时报告主任（副主任）医师或提交病例议论。 5、对常有病、多发病和其余典型病例进行每周一次的教课查房， 联合实质，系统解说，不停提升低级医师的业务水平。 6、检查病历、各项医疗记录、诊断进度及医嘱执行状况、治疗 成效，发现问题，纠正错误。 7、检查住院医师、深造医师医嘱。防止和根绝医疗差错事故的 发生，签发会诊、 特别检查申请单，审察特别药品处方及病历首页并 署名。 8、决定病人的出院、转科、转院问题。 9、注意聆听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管 理各方面建议，辅助护士长搞好病房管理。 （三）主任（副主任）医师查房制度 1、每周查房 2 次以上，应有主治医师、住院医师、深造医师、 实习医师、护士长和有关人员参加。 2、解决疑难病例、审察新住院及危大病人的诊断计划，决定重 4/40 大手术及特别检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺点，纠正错误，指导实 践，不停提升医疗水平。 4、利用典型、特别病例，进行教课查房，以提升教课水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的建议，提出解 决问题的方法或建议，以提升管理水平。 5/40 三、会诊制度 会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协 作，有利于医师的技术水平的提升和医院技术建设的发展， 更重要的 是有利于保证诊断计划的正确性。 所以，会诊制度是住院诊断质量的 有效的把关制度。 会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应 依据病情和会诊目的以及医院实质技术能力来决定会诊的形式。 （一）科间会诊 住院病人病情伴有他科状况，